Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

Согласие
на обработку персональных данных

Субъект персональных данных,

___________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество члена семьи заявителя)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________

       (серия, номер и дата выдача паспорта, наименование выдавшего

___________________________________________________________________

     паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

Место жительства: _________________________________________________

(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер

___________________________________________________________________

дома, корпуса, квартиры, указываются на основании записи в паспорте

   или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

В лице представителя субъекта персональных данных (заполняется в

случае получения согласия от представителя субъекта персональных

данных), __________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество законного представителя)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________

       (серия, номер и дата выдача паспорта, наименование выдавшего

___________________________________________________________________

     паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность)

Место жительства: _________________________________________________

(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер

___________________________________________________________________

дома, корпуса, квартиры, указываются на основании  записи в паспорте

   или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

Действующего(ей) от имени субъекта персональных данных на основании

___________________________________________________________________

    (реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

даю согласие

___________________________________________________________________

                      (Наименование ОСЗН и МФЦ)

на смешанную обработку моих персональных данных: автоматизированную

с применением ЭВМ, а также без использования средств автоматизации,

а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных", с моими персональными данными, содержащимися в заявлении

на услугу:

___________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

___________________________________________________________________

в том числе и на передачу персональных данных в орган,

предоставляющий услугу, а также органам и организациям, участвующим

в процессе предоставления вышеназванной услуги.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания в письменной

форме.

   Подтверждаю, что с порядком отзыва согласия на обработку

персональных данных в соответствии с частью 5 статьи 21 Федерального

закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

ознакомлен (а).

______________ ___________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)

"___" ___________ 20___г.

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова