Приложение N 15. Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 15
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

___________________________________________________________________

 (наименование территориального орган социальной защиты населения)

Заявление
об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

___________________________________________________________________

     (фамилия (в скобках указывается фамилия, которая была при

          рождении), имя, отчество (при наличии) заявителя)

1. Дата рождения __________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                            (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

3. Постоянно зарегистрирован (а) по адресу: _______________________

                                                (почтовый адрес)

4. Временно зарегистрирован (а) по адресу: ________________________

                                               (почтовый адрес)

5. Ранее был (а) зарегистрирован (а) по адресу: ___________________

                                                  (почтовый адрес)

6. Сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого

возникло право на получение ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка ____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

7. Дата рождения, очередность рождения (усыновления), сведения о

принадлежности к гражданству ______________________________________

             (число, месяц, год, очередность рождения, гражданство)

8. Сведения о законном представителе или доверенном лице

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

проживания, телефон)

9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________

                    (наименование, номер и серия документа, кем и

                              когда   выдан, дата выдачи)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________

                    (наименование, номер и серия документа, кем и

                              когда   выдан, дата выдачи)

Отказываюсь от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка на __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________

                          дата рождения ребенка)

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о

назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением)

первого ребенка, а также информированность заявителя об

ответственности за достоверность представленных сведений

подтверждается подписью заявителя.

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и

представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими

на право получения выплаты.

___________ ___________________

   (дата)   (подпись заявителя)