Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению гражданам
государственной услуги
"Предоставление ежемесячной
выплаты в связи с рождением
(усыновлением) первого ребенка"

___________________________________________________________________

 (наименование территориального органа социальной защиты населения)

Заявление
о назначении ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка

___________________________________________________________________

                        (фамилия имя, отчество)

1. Дата рождения __________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________

                            (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________

                    кем и когда выдан, дата выдачи)

3. Постоянно зарегистрирован (а) по адресу: _______________________

                                                (почтовый адрес)

4. Временно зарегистрирован (а) по адресу: ________________________

                                               (почтовый адрес)

5. Ранее был (а) зарегистрирован (а) по адресу: ___________________

                                                  (почтовый адрес)

6. Сведения о законном представителе или доверенном лице

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

проживания, телефон)

7. Дата рождения __________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________

                      (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица __________________________________________________

                      (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________

                  кем и когда выдан, дата выдачи)

10. По указанному адресу со мной совместно зарегистрированы и

проживают (сведения о регистрации граждан по месту жительства или

месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

11. По другому адресу зарегистрированы и проживают члены семьи,

участвующие в назначении выплаты __________________________________

___________________________________________________________________

   (адрес, сведения о регистрации граждан по месту жительства или

                           месту пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные связи	Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность и подтверждающего родственные связи

Прошу назначить ежемесячную выплату в связи с рождением

(усыновлением) первого ребенка на _________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество,

___________________________________________________________________

                       дата рождения ребенка)

Ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) первого

ребенка ___________________________________________________________

              (не назначалась, назначалась - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка _____________________________

                   (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

Предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и

представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими

на право получения выплаты.

К заявлению прилагаю следующие документы (*):

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3._________________________________________________________________

4._________________________________________________________________

--------------------------

(*) При приеме документов в многофункциональном центре опись

документов сотрудником МФЦ не заполняется, опись формируется в

ИИС ЕС МФЦ.

К заявлению прилагаю согласия на обработку персональных данных,

собственноручно подписанные членами семьи(их законными

представителями).

Выплату прошу осуществлять ________________________________________

___________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты, номер лицевого счета в кредитной

         организации, почтовое или доставочное предприятие)

______________ ___________________

    (дата)     (подпись заявителя)

Уведомления о назначении выплаты и уведомление об отказе в

назначении выплаты выдать (направить) следующим способом:

	в ОСЗН;
	в МФЦ (возможно только при подаче заявления и документов в МФЦ);
по почте;
	посредством СМС-информирования (возможно только при подаче заявления
и документов в МФЦ);
	посредством ЕПГУ.

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина)

___________________________________________________________________

зарегистрированы

___________________________________________________________________

                 (регистрационный номер заявления)

Принял

_______________________ ______________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------

                      (линия отреза)

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина(ки)

___________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________

                  (регистрационный номер заявления)

принял

_______________________ _____________________ ________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество)

Начальник отдела социальных пособий

Н.В. Войтова