Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута в целях размещения объектов, указанных в пункте 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                                                Заместителю главы

                                   Администрации города Таганрога

                                            по вопросам экономики

                                   ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута в целях размещения объектов, указанных в пункте 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________

(для физических лиц - Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего

личность; для индивидуальных предпринимателей - Ф.И.О., реквизиты

      документа, удостоверяющего личность, данные документа,

     подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

  предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

   предпринимателей; для юридических лиц - полное наименование,

 организационно-правовая форма, данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный

                      реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                        (далее - заявитель)

Адрес регистрации по месту жительства либо пребывания (для

физических лиц и индивидуальных предпринимателей), местонахождение

(для юридических лиц) заявителя _________________________________

_________________________________________________________________

      (адрес регистрации физического лица или индивидуального

         предпринимателя; местонахождение юридического лица)

ИНН _____________________________________________________________

Представитель заявителя (в случае, если заявление подается

представителем заявителя)________________________________________

          (Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающие полномочия

                                представителя)

Почтовый адрес, адрес электронной почты для связи с заявителем или

представителем заявителя: _______________________________________

_________________________________________________________________

Номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя:

_________________________________________________________________

   Прошу выдать разрешение на использование земель (земельных

участков), находящихся в государственной (муниципальной

собственности), без предоставления земельных участков и установления

сервитута по адресному ориентиру _________________________________

__________________________________________________________________

       (адресные ориентиры земель или земельного участка)

кадастровый номер _______________________________________________

                 (указывается кадастровый номер земельного участка,

                     в отношении которого выдается разрешение

                                (при его наличии)

для размещения __________________________________________________

              (указывается наименование планируемого к размещению

                 объекта, вид которого определен Постановлением

                Правительства Российской Федерации от 03.12.2014

                                    N 1300)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________

           (указывается предполагаемый срок использования земель

                          или земельного участка)

Информация о технических условиях и договоре о подключении

(технологическом присоединении) к сетям инженерно-технического

обеспечения (к электрическим сетям) (при ее наличии) ____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   Приложение:

1
2
3
4
5
6
7
8

Форма получения результатов муниципальной услуги:

	- лично в КУИ
	- лично в МАУ "МФЦ Таганрога"
	- посредством почтовой связи.

   Представленные мной документы и сведения, указанные в заявлении,

достоверны.

   В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на сбор,

использование, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

обновление, изменение, распространение, передачу, обезличивание,

блокирование и уничтожение) моих персональных данных.

Заявитель _______________________________________________ (Ф.И.О.)

Дата __________________ подпись ______________________

Сотрудник КУИ, МАУ "МФЦ Таганрога" ______________________ (Ф.И.О.)

Дата __________________ подпись ______________________