Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута"

                                                Заместителю главы

                                   Администрации города Таганрога

                                            по вопросам экономики

                                   ______________________________

Заявление
о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута в целях, предусмотренных пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации

_________________________________________________________________

       (для физических лиц - Ф.И.О., реквизиты документа,

     удостоверяющего личность; для юридических лиц - полное

    наименование, организационно-правовая форма, сведения о

   государственной регистрации в Едином государственном реестре

                          юридических лиц)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

                        (далее - заявитель)

Место жительства (для физических лиц), местонахождение (для

юридических лиц) заявителя ______________________________________

_________________________________________________________________

     (адрес регистрации физического лица; местонахождение

                         юридического лица)

Представитель заявителя (в случае, если заявление подается

представителем заявителя) _______________________________________

          (Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающие полномочия

                               представителя)

Почтовый адрес, адрес электронной почты для связи с заявителем или

представителем заявителя:________________________________________

_________________________________________________________________

Номер телефона для связи с заявителем или представителем заявителя:

_________________________________________________________________

   Прошу выдать разрешение на использование земель (земельных

участков), находящихся в государственной (муниципальной

собственности), без предоставления земельных участков и установления

сервитута

_________________________________________________________________

  (указывается кадастровый номер земельного участка - в случае,

 если планируется использование всего земельного участка или его

                              части)

для размещения ___________________________________________________

        (указываются предполагаемые цели использования земель или

        земельного участка в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34

                 Земельного кодекса Российской Федерации)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

сроком на _______________________________________________________

           (указывается срок использования земель или земельного

            участка (в пределах сроков, установленных пунктом 1

            статьи 39.34 Земельного кодекса Российской Федерации)

Приложение:

1
2
3
4
5
6
7
8

Форма получения результатов муниципальной услуги:

	- лично в КУИ
	- лично в МАУ "МФЦ Таганрога"
	- посредством почтовой связи.

   Представленные мной документы и сведения, указанные в заявлении,

достоверны.

   В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (в том числе на

сбор, использование, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение, обновление, изменение, распространение, передачу,

обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных.

Заявитель _______________________________________________ (Ф.И.О.)

Дата ____________________ подпись _________________________

Сотрудник КУИ, МАУ "МФЦ Таганрога" ______________________ (Ф.И.О.)

Дата ____________________ подпись __________________________