Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 29.06.2018 N 655

                                       Главному архитектору города -

                                              директору Департамента

                                    архитектуры и градостроительства

                                              города Ростова-на-Дону

                                      ______________________________

                               Заявление

        (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

           о переводе жилого помещения в нежилое помещение

               или нежилого помещения в жилое помещение

                           (нужное подчеркнуть)

Я,__________________________________________________________________

      полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя)

паспорт: серия__________ N ______________код подразделения__________

____________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" _____________ г._______________________________________,

                                      (когда и кем выдан)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________

(полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

________________________________контактный телефон_________________,

адрес электронной почты____________________________________________,

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной____________________

                                           (Ф.И.О. нотариуса, округ)

_________________________ "___" ____________г. N в реестре__________

по иным основаниям _________________________________________________

                        (наименование и реквизиты документа)

от имени___________________________________________________________,

      (полностью фамилия, имя и отчество (при наличии) доверителя)

зарегистрированный(ая) по адресу ___________________________________

       (полностью адрес регистрации, с указанием почтового индекса)

_________паспорт серии _______ N_________ код подразделения_________

____________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "___" ______________ г._______________________________________

                                      (когда и кем выдан)

Прошу Вас перевести из жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое)

помещение (нужное подчеркнуть): ___________________________________,

   (квартиру N __, комнату (N комнаты на поэтажном плане), часть

      квартиры (N комнат на поэтажном плане), часть жилого дома

           (N помещений на поэтажном плане); нежилое помещение

                  (N помещения на поэтажном плане))

с кадастровым номером _____________________________________________,

            (указывается кадастровый номер переводимого помещения)

расположенное по адресу: __________________________________________,

(адрес помещения указывается в соответствии с правоустанавливающими

               (правоподтверждающими) документами)

имеющее следующие технико-экономические показатели:

___________________________________________________________________,

    (обязательно указываются: общая площадь помещения. Также

    указываются иные технико-экономические показатели помещения

                       по желанию заявителя)

принадлежащее мне на основании______________________________________

___________________________________________________________________,

       (указывается реквизиты правоустанавливающего и(или)

 правоподтверждающего документа о праве собственности на помещение;

    при наличии записи о государственной регистрации права

     собственности в ЕГРН, обязательно указывается номер

             соответствующей регистрационной записи)

расположенное в границах земельного участка с кадастровым

номером __________________,

 (указывается кадастровый номер земельного участка в границах

      которого расположено переводимое помещение)

в целях использования помещения в качестве ________________________,

 (указывается планируемый вид использования жилого помещения после

 перевода в нежилое помещение (офисное, административное, магазин

  и т.д.); в случае перевода нежилого помещения в жилое помещение

        в графе указывается "в качестве жилого помещения").

при условии проведения ____________________________________________.

  указывается: переустройства и (или) перепланировки переводимого

  помещения, и (или) иных работ либо указывается: "без проведения

                дополнительных работ"

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

| |- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

\-/

/-\

| |- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

\-/ документов;

/-\

| |- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

\-/

/-\

| |- в виде электронного документа посредством электронной почты.

\-/

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иные действия, необходимые для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги ________________________

Заявитель: __________________________________________ ______________

    (ФИО заявителя, ФИО представителя физического лица) (подпись)

"___" _____________ 20___ года

Документы прилагаются*

* При отправке по почте документы направляются в адрес ДАиГ почтовым

отправлением с описью вложения и с уведомлением о вручении. В описи

указывается: наименование документа, номер и дата выдачи, количество

листов, оригинал или копия, количество экземпляров.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин