Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного образования в образовательных учреждениях г. Шахты

Приложение N 3
к административному регламенту по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного
образования в образовательных учреждениях,
расположенных на территории муниципального
образования "Город Шахты"

Форма заявления
о предоставлении информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного образования в образовательных учреждениях г. Шахты

                        Директору Департамента образования г. Шахты

                        ___________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                        гр._______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

                        зарегистрированного(ой) по адресу: ________

                        ___________________________________________

                        тел._______________________________________

Заявление

Прошу Вас предоставить информацию об организации общедоступного и

бесплатного дошкольного образования в муниципальном бюджетном

образовательном учреждении ______________________________ г. Шахты.

                              (наименование учреждения)

Информацию прошу предоставить (устно/письменно/по электронной почте

при наличии квалифицированного сертификата и средства электронной

подписи или универсальной электронной карты).

Заявитель: (____________) (_______________________)

               подпись             Ф.И.О.

___________________________________________________________________

(Номер и дата доверенности или иного документа подтверждающего

полномочия представителя (в случае получения решения представителем

заявителя)

"___"___________ 20___г.

Заявление принял: _______________ ___________ (___________________)

                    (Должность)    (Подпись)  (Расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___г.

(Дата получения заявления)