Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 23.07.2018 N 722

                                         Директору Департамента

                                   имущественно-земельных отношений

                                         города Ростова-на-Дону

Заявление
о предоставлении земельного участка в аренду без проведения торгов

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И. О. физического лица)

ИНН ____________________________ СНИЛС ____________________________

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _______ номер ____________ выдано __________________________,

ОГРН ______________________ дата присвоения ______________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: __________

серия ________ номер ________________ дата выдачи ________________,

выдан _____________________________________________________________

В лице____________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________,

                               (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _________________________________________,

(при наличии)

телефон представителя заявителя __________________________________.

(при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица) ________________

Место жительства заявителя (для физического лица) _________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя __________

Прошу предоставить земельный участок в аренду сроком на _______ лет,

    (указывается срок аренды в соответствии с пунктом 8 статьи 39.8

               Земельного кодекса Российской Федерации)

1. Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

___________________________________________________________________

    (указывается основание предоставления земельного участка без

  проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6

              Земельного кодекса Российской Федерации)

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь _________ кв. м.

2.2. Кадастровый номер _____________.

2.3. Адрес: _____________________________________________.

2.4. Разрешенное использование ___________________________________.

2.5. Цель использования ___________________________________________

2.6. Ограничения использования и обременения земельного участка

___________________________________________________________________

2.7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных и муниципальных нужд) _____________________________

2.8. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если

земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом) ____________

2.9. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления

земельного участка (в случае, если испрашиваемый земельный участок

образовывался или его границы уточнялись на основании данного решения)

___________________________________________________________________

3. Указанный в заявлении земельный участок планируется для

реализации инвестиционного проекта с объемом капитальных вложений не

менее десяти миллионов рублей, что подтверждается прилагаемыми к

заявлению документами ______________

                         (да/нет)

4. Иные сведения:__________________________________________________

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов.

В случае отказа результат муниципальной услуги прошу предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок ):

	- в виде бумажного документа посредством почтового отправления;
	- в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи
документов.
	- в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;
	- в виде электронного документа посредством электронной почты.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:__________________________________________________________

             (Ф.И.О заявителя, Ф.И.О. представителя      (подпись)

                         физического лица)

                                                    М.П.

"___" ____________ 20___года

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления ДИЗО муниципальных услуг), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе

ДИЗО в целях предоставления муниципальной услуги ___________________

Документы прилагаются*

   * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются

в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин