Приложение 1

Приложение 1
к решению
Волгодонской городской Думы
"О внесении изменений в решение
Волгодонской городской Думы
от 23.04.2008 N 60
"Об утверждении Положения о пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и
должности муниципальной службы"
от 16.07.2015 N 100

"Приложение 1
к Положению о пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим
муниципальные должности и
должности муниципальной службы

                  Главе Администрации города Волгодонска

                  _________________________________________________

                                 (инициалы и фамилия)

                  от ______________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заинтересованного лица)

                  _________________________________________________

                         (адрес места постоянного проживания)

                  телефон _________________________________________

Уважаемый(ая) ______________________________________________________!

              (имя и отчество главы Администрации города Волгодонска)

   В соответствии с решением Волгодонской городской Думы 23.04.2008

N 60 "Об утверждении Положения о пенсии за выслугу лет лицам,

замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы"

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет. Размер пенсии за выслугу

лет прошу определить исходя из моего среднемесячного денежного

содержания по должности ___________________________________________

(указывается наименование муниципальной должности, высшей должности

муниципальной службы, иной должности муниципальной службы,

замещавшейся заинтересованным лицом)

на "___" ____________ года.

(указывается день прекращения полномочий по муниципальной должности,

увольнения с муниципальной службы либо день достижения возраста,

дающего право на страховую пенсию по старости в соответствии с

Федеральным законом "О страховых пенсиях" (дававшего право на

трудовую пенсию по старости в соответствии с Федеральным законом

от 17 декабря 2001 года N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской

Федерации").

В случае наступления обстоятельств, являющихся в соответствии с

указанным решением основаниями для приостановления или прекращения

выплаты пенсии за выслугу лет, обязуюсь о наступлении указанных

обстоятельств письменно сообщить в Департамент труда и социального

развития Администрации города Волгодонска в течение 3 дней со дня

их наступления.

Выплату пенсии за выслугу лет прошу производить на мой лицевой счет

в кредитной организации (иным способом): __________________________

Приложение:

1. Документ, удостоверяющий личность (копия) - _____ л.

2. Трудовая книжка и иные документы, подтверждающие периоды

замещения на профессиональной постоянной основе муниципальной

должности или периоды службы (работы), включаемые в стаж

муниципальной службы, дающий право на пенсию за выслугу лет (копии)

- _____ л.

3. Ходатайство заинтересованного лица о включении в стаж

муниципальной службы иных периодов службы (работы) в части, не

достающей до 15 лет, но в совокупности не превышающих одного года

- _____ л. (прилагается в случае необходимости)

"___" ____________ года (подпись)

(инициалы и фамилия заинтересованного лица)"

Заместитель председателя Волгодонской городской Думы

Л.Г. Ткаченко