Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения"

                                            В Администрацию г. Шахты

                                            ________________________

                                              (наименование органа

                                             местного самоуправления

                                            муниципального образования)

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

  в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

          из собственников либо иных лиц не уполномочен

         в установленном порядке представлять их интересы)

Паспорт серия _____ N ___________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

Тел. _______________________________________________________________

ФИО представителя, реквизиты доверенности представителя (в случае,

если заявление подано представителем)_______________________________

____________________________________________________________________

Наименование, ОПФ юридического лица_________________________________

Адрес местонахождения_______________________________________________

Тел.________________________________________________________________

ФИО представителя, реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                 (указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________

      дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу разрешить ____________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство

                        и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                              (права собственности,

___________________________________________________________________,

    договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно

    прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

             и (или) перепланировки жилого помещения)

Срок производства ремонтно-строительных работ -

с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ -

с ______ по _______ часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма

от "____" ___________ ____ N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

(с отметкой:_________________________________________ на ___ листах;

          подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого

помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ________________________________________________.

                        (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________

        (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________

        (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления __________________________

Выдана расписка в получении документов "___" ____________ 20__ г.

N ________________________

Расписку получил "___" ____________ 20__ г.

__________________________

     (подпись заявителя)

______________________________________________

                  (должность,

_______________________________________________ ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)       (подпись)