Приложение N 5. Форма заявления о постановке ребенка на учет для предоставления места в муниципальных бюджетных образовательных организациях г. Шахты, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

Форма заявления
о постановке ребенка на учет для предоставления места в муниципальных бюджетных образовательных организациях г. Шахты, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования

                                        Директору Департамента

                                        образования г. Шахты

                                        ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

Заявитель ______________________________________________ ______________,

                     (фамилия, имя, отчество)            (дата рождения)

паспортные данные (наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата

выдачи) ______________________

_______________________________________________________________________,

правовой статус (указывает законный представитель) ____________________,

контактные данные (указывает законный представитель):

Телефоны домашний
Телефон мобильный
Адрес регистрации на территории г. Шахты
E-mail:

заявление

     Прошу поставить на учет для  предоставления  места  в  муниципальных

бюджетных образовательных  организациях  г. Шахты,  реализующих  основную

образовательную программу дошкольного образования, ребенка:

____________________________________________________ __________________,

         (фамилия, имя, отчество ребенка)         (дата рождения ребенка)

свидетельство о рождении ____________ __________________ ______________,

                            (серия)           (номер)     (дата выдачи)

адрес регистрации ребенка: _____________________________________________,

                                    (адрес регистрация ребенка)

адрес фактического проживания ребенка: _________________________________.

                                  (адрес фактического проживания ребенка)

Установить в заявлении следующий перечень дошкольных организаций:

Краткое наименование организации	Адрес организации

желаемую дату предоставления места ____________________________________,

(указать желаемую дату предоставления места в формате число,  месяц, год)

право на внеочередное и первоочередное предоставление места в дошкольных

образовательных организациях:___________________________________________

______________________________________________________________________,

                            (наименование льготы)

потребность по здоровью: ________________________________________________

______________________________________________________________________.

                    (наименование потребности по здоровью)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1) Копия документа, удостоверяющего личность заявителя, удостоверенная

специалистом МФЦ.

2) Копия документа, удостоверяющего права законного представителя,

удостоверенного специалистом МФЦ.

3) Копия свидетельства о рождении ребёнка, удостоверенная специалистом

МФЦ.

4)_______________________________________________________________________

5)_______________________________________________________________________

6)_______________________________________________________________________

7)_______________________________________________________________________

8)_______________________________________________________________________

9)_______________________________________________________________________

     В целях рассмотрения моего  заявления  согласен  на  обработку  моих

персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес, N телефона  и  других

данных, изложенных в моём заявлении или необходимых при его рассмотрении,

предоставляю Департаменту образования г. Шахты, МАУ "МФЦ г. Шахты"  право

осуществлять все  действия  (операции)  с  моими  персональными  данными,

включая   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   обновление,

изменение, использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение, и

передачу  в  другие  организации  для   рассмотрения   моего   заявления.

Департамент образования г. Шахты, МАУ "МФЦ г. Шахты" вправе  обрабатывать

мои персональные  данные  посредством  внесения  их  в   электронную базу

данных, включения в списки, реестры  и  отчётные  формы,  предусмотренные

документами,    регламентирующими    предоставление       отчётных данных

(документов) и передавать их в уполномоченные органы.

     Я подтверждаю, что мне  известно  о  праве  отозвать  своё  согласие

посредством составления соответствующего письменного  документа,  который

может быть направлен мной в адрес Департамента  образования  г. Шахты  по

почте заказным письмом с  уведомлением  о  вручении,  либо  вручён  лично

представителю Департамента образования г. Шахты.  Об  ответственности  за

достоверность предоставленных сведений предупреждён (предупреждена).

     С вышеизложенным ознакомлен и согласен.

Заявитель: ________________ (______________________________________)

               (подпись)              (расшифровка подписи)

______________________________________________________________________,

        (номер и дата доверенности или иного документа подтверждающего

   полномочия представителя (в случае получения решения представителем

                               заявителя)

"_____"___________ 20____ г.

      (дата заявления)

Заявление принял:_________________ ______________ (_____________________)

              (должность специалиста) (подпись)     (расшифровка подписи)

"_____"___________ 20____ г.

 (дата принятия заявления)