Приложение N 2. Заявление на предоставление технических средств реабилитации

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение техническими средствами
реабилитации инвалидов с заболеванием
опорно-двигательного аппарата, инвалидов
по зрению, инвалидов по слуху"
от "___" ____ 20___ N _______

                                 В министерство труда и социального

                                 развития Ростовской области

                                 от _______________________________

                                          (Ф.И.О. гражданина)

                                 Проживающего: ____________________

                                 __________________________________

                                           (адрес, индекс)

Заявление

   Прошу предоставить технические средства реабилитации согласно

индивидуальной программе реабилитации

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

_____________ __________________________

  (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата _____________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

Начальника отдела по делам инвалидов, граждан, уволенных с военной службы, и взаимодействия с общественными организациями

Т.И. Рудик