Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города Шахты
07.12.2016 г. N 6004

"Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка,
находящегося в муниципальной собственности
или государственная собственность на
который не разграничена,
в безвозмездное пользование"

                    Сообщение заявителя (заявителей),

 содержащее перечень всех зданий, строений, сооружений, расположенных на

 земельном участке, в отношении которого подано заявление о приобретении

      прав, с указанием (при их наличии у заявителя) их кадастровых

     (инвентарных) номеров и адресных ориентиров зданий, сооружений,

            принадлежащих на соответствующем праве заявителю

_________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                       ФИО заявителя (заявителей)

земельный участок с кадастровым номером ______________________,

расположенный по адресу:________________________________________________,

площадью ______________________________,

разрешенное использование_________________________________________

N п/п	Перечень всех зданий, строений, сооружений	Кадастровый (инвентарный) номер здания, строения, сооружения	Адресный ориентир здания, строения, сооружения

Заявитель (заявители)_______________ ______________ _____________

                           ФИО           подпись         дата

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных данных в  органы  местного   самоуправления, а

также организации, участвующие в  процессе  предоставления  муниципальной

услуги, третьими  лицами,  заключившим  договоры  (соглашения)  о  едином

информационном пространстве,  а  также  производить  обмен  персональными

данными, содержащимися в настоящем заявлении о документах, прилагаемых  к

нему, а именно совершение действий, предусмотренных статьями 6,  9  и  10

Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ  "О  персональных  данных".

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в  своем

интересе. Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

"____"______________20__г.              ________________________

         (Дата)                             (подпись заявителя)

Руководитель аппарата Администрации

В.А. Иванов