Приложение N 4. Заявление о предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 26 января 2018 г. - Постановление Администрации г. Шахты Ростовской области от 26 января 2018 г. N 588

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельного участка
в постоянное (бессрочное) пользование"
(с изменениями от 26 января 2018 г.)

                                   Главе Администрации города Шахты

                             ______________________________________

                           От______________________________________

                организационно-правовая форма и полное наименование,

                             ______________________________________

                                        юридического лица

                            _______________________(далее заявитель)

                         Сведения о заявителе ______________________

                     для юридических лиц - ИНН, ОГРН,_______________

                                    адрес места нахождения заявителя

                              ______________________________________

                        Телефон (факс) заявителя, __________________

                            Почтовый адрес и (или) адрес электронной

                    почты(для связи с заявителем)___________________

                              Заявление

     Прошу предоставить в постоянное (бессрочное)  пользование  земельный

участок      площадью   _________________________   кв. м., с кадастровым

номером___________________________,расположенный по адресу:______________

_______________________________________________________, с разрешенным

использованием:_________________________________________________________,

для ________________________________________________,на основании  статьи

39.9 ЗК РФ,ограничения использования и обременения земельного   участка:

____________________________________________________________________.

                (цель использования земельного участка)

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд в случае, если земельный  участок  предоставляется

взамен земельного участка, изымаемого

     для       государственных       или        муниципальных        нужд

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных    указанными     документом     и     (или)     проектом

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый  земельный   участок

образовывался  или  его   границы   уточнялись   на     основании данного

решения___________________________________________________________

     На земельный  участок  отсутствуют  ограничения  оборотоспособности,

установленные  статьей  27  Земельного  кодекса  Российской   Федерации и

пунктом 8  статьи  28  Федерального  закона  от  21.12.2001   N 178-ФЗ "О

приватизации государственного и муниципального имущества".

     Способ получения уведомления о получении заявления,  уведомления  об

отказе  в  приеме  заявления,   уведомления   о   готовности   результата

предоставления  услуги  (при  подаче  заявления  в   форме   электронного

документа с использованием сети "Интернет") (выбрать нужное):

    /\

    \/ посредством отправки через личный кабинет Портала госуслуг;

    /\

    \/ по адресу электронной почты.

Способ получения результата услуги (выбрать нужное):

    /\

    \/ в виде бумажного документа, который заявитель получает в МАУ  "МФЦ

г.Шахты" непосредственно при личном обращении;

    /\

    \/ в  виде  бумажного  документа,   который   направляется   заявителю

Комитетом посредством почтового отправления;

     Сведения  об  объектах  недвижимости,  расположенных  на   земельном

участке:

N п/п	Наименование объекта	Правообладатель(и)	Реквизиты правоустанавливающих документов

     На земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в

собственности, пользовании, хозяйственном ведении, оперативном управлении

иных лиц.

     Заявитель:_____________________________        _____________________

              (с указанием наименования,                 (подпись)

              организационно-правовой формы)

                                              "_____"_____________20____г

                                                         (дата)

     Даю  согласие  на  сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение,  использование,  обезличивание,  блокирование,   уничтожение и

передачу моих персональных  данных  Комитетом  по  управлению  имуществом

Администрации г. Шахты,  а  также  организации,  участвующие  в  процессе

предоставления  муниципальной  услуги,   третьими   лицами,   заключившим

договоры (соглашения)  о  едином  информационном  пространстве,  а  также

производить  обмен  персональными  данными,  содержащимися  в   настоящем

заявлении о документах, прилагаемых к нему, а именно совершение действий,

предусмотренных статьями 6, 9 и 10 Федерального  закона от  27.07.2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных". Подтверждаю, что, давая такое согласие,

я действую своей волей и в своем интересе.

     Настоящее согласие может быть отозвано в письменной форме.

     "____"______________20__г.             ________________________

             (дата)                             (подпись заявителя)