Приложение N 2. Образец заполнения запроса о предоставлении государственной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Информационное обеспечение
физических и юридических лиц на
основе документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"

Директору

ГКУ РО "Государственный

архив Ростовской области"

А.А. Петрову

Образец заполнения запроса

1.	Фамилия, имя, отчество заявителя или наименование организации (в именительном падеже)	Иванов Иван Иванович
2.	Почтовый адрес для направления справки	344005, г. Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 85
3.	Ваш e-mail	555@mail.ru
4.	Контактный телефон	89005555555, 2222222
5.	Фамилия, имя, отчество лица (полностью), о котором запрашиваются сведения	Иванов Иван Иванович
6	Дата рождения лица, о котором запрашиваются сведения	15 мая 1956 года
Тематические запросы
7.	О договоре купли-продажи нежилого помещения
7.1	Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.)	г. Ростов-на-Дону, пер. Газетный, 64
7.2	Дата и N договора купли-продажи или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны)	12.03.1996 N 696 или январь-апрель 1996 года (если дата и номер неизвестны)
8.	О получении решения (постановления) исполкома (администрации) на земельный участок
8.1	Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.)	г. Ростов-на-Дону, пер. Газетный, 64 (прежний адрес: ул. Раевского, 22)
8.2	Дата и N решения (постановления) при наличии или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны)	Апрель-май 1959 г. (если дата и номер неизвестны)
8.3	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области по которому принималось решение (постановление)	Ленинский
8.4	Наименование органа власти, издавшего запрашиваемое решение (постановление)	Ленинский исполком г. Ростова-на-Дону
8.5	Тема решения (постановления) (снятие самозастроя, пристройка, капитальный ремонт дома и снос строений, раздел домовладения, выделение земельного участка под строительство дома, раздел участка, закрепление в собственность и т.д.)	Раздел земельного участка и домовладения
8.6	Способ получения земельного участка (выделение под строительство дома, раздел участка, закрепление в собственность)	раздел участка
8.7	Наименование садового товарищества, автокооператива и др.	ДНТ "Восточное"
8.8	N свидетельства о праве на пожизненно-наследуемое владение (при закреплении в пожизненно-наследуемое владение в 1992 - 1994 гг. - для индивидуального домовладения)	N 233654
9.	О получении решения (постановления) исполкома (администрации) на квартиру
9.1	Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.)	г. Ростов-на-Дону, пер. Газетный, 64
9.2	Прежнее место жительства	г. Ростов-на-Дону, ул. Раевского, 22
9.3	Дата и N решения (постановления) при наличии или временной период до 4 месяцев (если дата и номер неизвестны)	12.03.1996 N 696 или январь-апрель 1996 года (если дата и номер неизвестны)
9.4	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области по которому принималось решение (постановление)	Администрация Ленинского района г. Ростова-на-Дону
9.5	Способ получения квартиры (получение от работы, обмен квартиры, переоформление ордера, переоборудование, пристройка балкона и.т.д.)	получение от работы
9.6	Место работы, если квартиру получали от работы	Завод "Ростсельмаш"
9.7	Дата выдачи ордера или дата прописки	15.10.1969
9.8	Тип квартиры (изолированная, общежитие)	изолированная
10.	О получении решения (постановления) исполкома (администрации) о вводе в эксплуатацию жилого дома
10.1	Адрес объекта, о котором поступил запрос, в т.ч. прежний адрес, если менялся (нежилое помещение, квартира, домовладение, земельный участок и др.)	г. Ростов-на-Дону, пер. Газетный, 64
10.2	Дата и N решения (постановления) при наличии или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)	12.03.1996 N 696 или январь-апрель 1996 года (если дата и номер неизвестны)
10.3	Организация, которая строила дом (если получали квартиру от работы)	Завод "Ростсельмаш"
10.4	Дата ввода в эксплуатацию дома или год вселения в дом	1970 г. - вселение
11.	Административно-территориальное деление
11.1	Название населенного пункта, района	хутор Донской, Азовский район
11.2	Округ, район	Ростовский округ
11.3	Тема запроса (переименование, административно-территориальная принадлежность, объединение, образование, о нахождении в сельской местности, о переименовании улиц, ликвидация, о присвоении или изменении адреса)	Прошу предоставить сведения о переименовании хутора Донской
11.4	Хронологические рамки	1950 - 1970 гг.
12.	История учреждения
12.1	Название учреждения	Донской политехнический институт
12.2	Место его нахождения	г. Новочеркасск
12.3	Подчиненность (какой вышестоящей организации подчинялся)	Министерство народного просвещения
12.4	Тема запроса (образование, переименование, ликвидация)	Прошу предоставить сведения о дате открытия Донского политехнического института
12.5	Хронологические рамки	Начало XX в.
13.	По истории церкви
13.1	Название церкви	Троицкая церковь
13.2	Название населенного пункта	сл. Усть-Меловая Манькова
13.3	Округ области войска Донского или район Ростовской области	Донецкого округа
13.4	Тема запроса с указанием хронологических рамок (дата постройки, дата закрытия, наличие недвижимости, наличие учебных заведений и др.)	Прошу предоставить сведения о постройке церкви в сл. Усть-Меловая Манькова в 18 веке
14.	Подтверждение события или факта
14.1	Текст запроса	Прошу предоставить сведения о том в честь кого названа улица Мурлычева
14.2	Место события	г. Ростов-на-Дону
14.3	Дата события	1960-е гг.
15.	Об установлении сведений о жизни и деятельности одного конкретного лица
15.1	Указать интересующий факт биографии	О преподавании в Донском университете
15.2	Место события (наименование населенного пункта)	г. Ростов-на-Дону
15.3	Дата события (не более 5 лет)	1965 - 1968 гг.
15.4	Партийность, когда вступал, исключался, где состоял на партийном учете	Член ВКП (б) с 1960 г. Пролетарский РК ВКП (б) г. Ростова-на-Дону
15.5	Сословие, род занятий	преподавание
15.6	Образование (когда, где)	Донской университет, 1957 - 1962 гг.
15.7	Место службы, чин, должность	профессор
16.	О подтверждении рождения, бракосочетания и смерти гражданина
16.1	Прошу предоставить сведения о рождении, бракосочетании, смерти (выбрать нужное)	о рождении
16.2	Дата события лица (рождение, бракосочетание, смерть), о котором запрашиваются сведения	01.04.1912
16.3	Место события (населенный пункт, волость, станица, округ, современный район, область)	пос. Екатериновский, Нижне-Чирская волость, Таганрогский округ ОВД или х. Ежовский станица Мигулинская Донецкого округа ОВД, или х. Мержаново Неклиновский район Ростовская область
16.4	Наименование церкви	Тихвинская
16.5	Период события (не более 3-х лет)	1912 г.
17.	О предоставлении копий архивных документов
17.1	Прошу предоставить заверенные копии архивных документов (указать наименование документа и поисковые данные)	Наименование документа
		Послужной список сотника Петра Громова
		Фонд 304
		Опись 1
		Дело 456
		Листы 5-7
		(количество скопированных листов по одному запросу не может превышать 20 л.)
Социально-правовые запросы
18.	О службе в истребительном батальоне
18.1	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, название населенного пункта, на территории которого находилось лицо	Алексеево-Лозовский
18.2	Годы службы в батальоне	1943 - 1944 гг.
19.	О нахождении на оккупированной территории
19.1	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилось лицо	Ленинский
19.2	Адрес проживания на момент оккупации	г. Ростов-на-Дону, ул. Социалистическая, д. 153, кв.6
19.3	Фамилии, имена, отчества родственников, с которыми лицо проживало во время оккупации	Мать - Иванова Мария Константиновна, 1915 г.р. Брат - Иванов Кирилл Иванович, 1935 г.р.
20.	О нахождении в эвакуации
20.1	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилось лицо	Ленинский
20.2	Адрес проживания до отъезда в эвакуацию	г. Ростов-на-Дону, ул. Социалистическая, д. 153, кв.6
20.3	Место, куда эвакуирован гражданин	г. Баку
20.4	Фамилии, имена, отчества родственников, с которыми лицо отправилось в эвакуацию	Мать - Иванова Мария Константиновна, 1915 г.р. Брат - Иванов Кирилл Иванович
21.	О подтверждении работы школьников в период ВОВ
21.1	ФИО школьника в период работы	Петров Иван Иванович
21.2	Административный район Ростовской области и населенный пункт, на территории которого работало лицо	Азовский район, с. Орловка
21.3	Место работы	Работали на сельскохозяйственных работах и помогали разбирать разрушенные здания возле железнодорожного училища.
22.	О подтверждении сроков оккупации районов Ростовской области
22.1	Административный район области и населенный пункт, на территории которого проживало лицо	Пролетарский, хутор Веселый Орловского сельсовета
23.	О подтверждении факта угона в Германию
23.1	ФИО в период угона в Германию	Петров Иван Иванович
23.2	Административный район и адрес проживания на момент угона	г. Ростов-на-Дону, ул. Социалистическая, д. 153, кв.6
24.	О подтверждении заработной платы (стипендии)
24.1	Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения	Петрова, 1980 дата изменения
24.2	Даты рождения детей (для женщин)	1981, 1985
24.3	Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность	завод "Ростсельмаш", министерство сельского хозяйства
24.4	Должность, табельный номер	контролер, N 1563
24.5	Наименование подразделения, цеха, участка и др.	Цех N 15
24.6	Период работы (учебы)	1970 - 1991 гг.
24.7	Период работы (учебы), за который необходимо предоставить сведения (не более 60 месяцев)	1975 - 1979 гг.
25.	О подтверждении стажа работы (учебы)
25.1	Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения	Петрова, 1980 дата изменения
25.2	Даты рождения детей (для женщин)	1981, 1985
25.3	Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность	завод "Ростсельмаш", министерство сельского хозяйства
25.4	Должность, табельный номер	контролер, N 1563
25.5	Наименование подразделения, цеха, участка и др.	Цех N 15
25.6	N и даты приказов	N 4 01.02.1975, N 56 12.11.1979
25.7	Период работы (учебы)	1975 - 1979 гг.
25.8	Партийная принадлежность, где состоял на партийном учёте на момент августа 1991 г.	беспартийная
26.	О подтверждении награждения
26.1	Сведения об изменении фамилии и дата ее изменения	Петрова, 1980 дата изменения
26.2	Даты рождения детей (для женщин)	1981, 1985
26.3	Полное наименование организации (предприятия), в которой работал гражданин во время награждения, ее ведомственная подчиненность	завод "Ростсельмаш", министерство сельского хозяйства
26.4	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие)	Первомайский исполком г. Ростова-на-Дону
26.5	Название награды	"За доблестный труд"
26.6	Дата награждения	01.04.1986
26.7	Должность	контролер
26.8	Для наград: медаль, звание "Ветеран Труда", "Медаль Материнства" - дата и номер решения районного исполкома о направлении ходатайства о награждении (для всех районов, кроме г. Ростова-на-Дону, эти сведения можно получить в архиве районной администрации)	звание "Ветеран Труда", 10.04.1985 N 25 решение Азовского райисполкома
27.	О регистрации, переименовании организации (предприятия)
27.1	Полное наименование организации (предприятия), ее ведомственная подчиненность	завод "Ростсельмаш", министерство сельского хозяйства
27.2	Название организации после переименования	ОАО "Ростсельмаш"
27.3	Адрес организации (предприятия)	г. Ростов-на-Дону, ул. Победы, 2
27.4	Административный район г. Ростова-на-Дону, Ростовской области, на территории которого находилась организация (предприятие)	Первомайский
27.5	N и дата постановления (приказа) о регистрации, переименовании организации (предприятия) или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)	10.06.1995 или май-июль 1995 (если дата и номер неизвестны)
27.6	N свидетельства регистрационной палаты (если есть)	неизвестно
28.	О репрессированных лицах
28.1	Для раскулаченных - ФИО главы семьи, членов семьи	Глава семьи - Иванов Петр Иванович Мать - Иванова Мария Константиновна, 1905 г.р. Брат - Иванов Кирилл Иванович
28.2	Место рождения	хутор Веселый, Веселовский район
28.3	Место проживания на момент репрессии (населенный пункт, сельсовет, район, край)	хутор Веселый, Веселовский сельсовет, Веселовский район, Донской округ
28.4	Место ссылки, спецпоселения - населенный пункт, сельсовет, район, край	хутор Донской, Дубовский сельсовет, Дубовский район, Уральский край
29.	Получение копий и выписок из приказов, распоряжений, постановлений (о снижении брачного возраста, об изменении фамилии, имени, отчества, об определении в детский дом, об установлении опеки и попечительства, о подтверждении факта несчастного случая на производстве и др.), получение трудовой книжки, подтверждение национальности и др.
29.1	Тема запроса	Об изменении фамилии
29.2	Сведения об изменении фамилии, имени, отчества (первоначальная, присвоенная)	Петрова присвоенная - Иванова
29.3	Полное наименование организации (предприятия)	Завод "Ростсельмаш"
29.4	N и дата приказов, распоряжений, постановлений или временной период до 1 года (если дата и номер неизвестны)	Постановление от 10.07.1992 N 523 или январь-ноябрь 1992 г.
29.5	Период работы в организации	1990 - 1995 гг.
29.6	Район и место проживания на момент принятия решения об определении в детский дом, об опеке, попечительстве	Пролетарский район, ул. Кирова, 52
29.7	Партийная принадлежность, где и когда вступал в члены партии, где состоял на учёте на момент августа 1991 г.	беспартийная
30.	Дополнительные сведения
Оплату гарантирую (для тематических запросов, поступивших в ГКУ РО "ГАРО")

Выдачу результата предоставления услуги прошу осуществить способом:

(нужное подчеркнуть)

1. Комитет;

2. Государственный архив;

3. МФЦ (в случае обращения за предоставлением услуги в МФЦ);

4. По почте;

5. По электронной почте.

В случае перенаправления запроса в другой государственный архив, Комитет, выдачу результата предоставления услуги прошу осуществить способом (заполняется при выборе заявителем в качестве способа получения результата услуги "Комитет" или "Государственный архив"):

1. Государственный архив/комитет (в который был перенаправлен запрос);

2. По почте.

В случае перенаправления запроса в иную организацию выдачу уведомления о перенаправлении запроса прошу осуществить способом:

1. По месту обращения (Комитет, государственный архив или МФЦ);

2. По почте;

3. По электронной почте.

Дата			подпись			расшифровка подписи
Отметка о получении результата предоставления государственной услуги (в случае личного обращения в Комитет за получением результата услуги)
Дата			подпись			расшифровка подписи