Приложение N 3. Заявление на выдачу разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешений на выбросы вредных (загрязняющих)
веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух
стационарными источниками, находящимися на объектах хозяйственной
и иной деятельности, не подлежащих федеральному
государственному экологическому надзору"

                                                             Образец

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

     Заявление на выдачу разрешения на выброс вредных (загрязняющих)

 веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух

Исх. от _____ N ___                    Министру природных ресурсов и

                                       экологии Ростовской области

Вх. от  _____ N ___                    Ф.И.О.

Наименование Заявителя _____________________________________________

                                (наименование юридического лица,

____________________________________________________________________

   Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории

Юридический адрес __________________________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Государственный регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий факт внесения сведений о Заявителе в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных

предпринимателей) __________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи

разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ (за исключением

радиоактивных веществ) в атмосферный воздух в связи с изменением

наименования (фамилии) и (или) места нахождения (места жительства):

     1. ____________________________________________________________

                       (опись представляемых материалов)

     2. ____________________________________________________________

     Сведения о местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)

площадки(ок): (перечень отдельных производственных площадок, по

которым испрашивается разрешение на выброс вредных (загрязняющих)

веществ (за исключением радиоактивных веществ) в атмосферный воздух)

_______________________________.

Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:

     /--\                        /--\

     \--/  в министерстве        \--/ в МФЦ

________________________ ______________________ ____________________

(должность руководителя) (подпись руководителя)    (расшифровка

                                                      подписи)

     М.П.