Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 17.01.2019 г. N 15

                                    Директору Департамента

                                    имущественно-земельных

                                    отношений города Ростова-на-Дону

                                Заявление

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер ________________ дата выдачи ______________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_____ номер _______________, дата выдачи_________________,

     выдано________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                  (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании_____________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя______________________________________,

                                         (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________,

                                         (при наличии)

     Место нахождения заявителя (для юридического лица)_____________

___________________________________________________________________.

     Место жительства (регистрации) заявителя (для физического

лица)______________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _______________.

     Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного

участка для ________________________________________________________

     (наименование планируемого к размещению объекта, вид которого

определен Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300,

либо предполагаемые цели использования земель или земельного участка

в соответствии с подпунктами 1-3 пункта 1 статьи 39.34 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

     1. Кадастровый номер земельного участка ______________________.

     2. Адресные ориентиры земель или земельного участка __________.

     3. Предполагаемый срок использования земель или земельного

участка____________________________________________________________.

     4. Информация о технических условиях и договоре о подключении

(технологическом присоединении) к сетям инженерно-технического

обеспечения (к электрическим сетям)_________________________________

     ______________________________________________________________.

        (в случае использования земель или земельного участка в

  соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации

                                  N 1300)

     5. Реквизиты лицензии, удостоверяющей право пользования

недрами/лицензии, удостоверяющей право проведения работ по

геологическому изучению недр_______________________________________.

     6. Иные сведения:_____________________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

док