Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 17.01.2019 г. N 15

                                    Директору Департамента

                                    имущественно-земельных

                                    отношений города Ростова-на-Дону

                                Заявление

  о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер ________________ дата выдачи ______________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_____ номер _______________, дата выдачи_________________,

     выдано________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                  (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании_____________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя______________________________________,

                                         (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________,

                                         (при наличии)

     Место нахождения заявителя (для юридического лица)_____________

___________________________________________________________________.

     Место жительства (регистрации) заявителя (для физического

лица)______________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _______________.

     Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного

участка для ________________________________________________________

     (наименование планируемого к размещению объекта, вид которого

определен Постановлением Правительства Российской Федерации N 1300,

либо предполагаемые цели использования земель или земельного участка

в соответствии с подпунктами 1-3 пункта 1 статьи 39.34 Земельного

                      кодекса Российской Федерации)

     1. Кадастровый номер земельного участка ______________________.

     2. Адресные ориентиры земель или земельного участка __________.

     3. Предполагаемый срок использования земель или земельного

участка____________________________________________________________.

     4. Информация о технических условиях и договоре о подключении

(технологическом присоединении) к сетям инженерно-технического

обеспечения (к электрическим сетям)_________________________________

     ______________________________________________________________.

        (в случае использования земель или земельного участка в

  соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации

                                  N 1300)

     5. Реквизиты лицензии, удостоверяющей право пользования

недрами/лицензии, удостоверяющей право проведения работ по

геологическому изучению недр_______________________________________.

     6. Иные сведения:_____________________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги _________________________

     Заявитель:________________________________________ ___________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)) (подпись)

"____"_______________20____года.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин