Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 21.01.2019 г. N 20

                                     Директору Департамента

                                     имущественно-земельных

                                       отношений города

                                       Ростова-на-Дону

                            Заявление

              об исправлении опечаток и (или) ошибок

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического

                               лица)

ИНН ___________________, ОГРН ______________________________________

                 (для юридических лиц)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):__________________________________________

серия_______ номер ________________ дата выдачи ___________________,

выдан _____________________________________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

действующего на основании__________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя___________________________________________,

                                      (при наличии)

телефон представителя заявителя ___________________________________,

                                      (при наличии)

Место нахождения заявителя (для юридического лица)_________________.

Место жительства (регистрации) заявителя (для физического лица)_____

___________________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя, по

которому должен быть направлен ответ_______________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке, допущенной при

предоставлении муниципальной услуги________________________________.

              (указывается точное наименование муниципальной услуги)

Записано____________________________________________________________

               (указываются подлежащие исправлению сведения)

в___________________________________________________________________

 (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись______________________________________________

                            (указываются необходимые сведения)

в соответствии с ___________________________________________________

                       (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку и выдать

новый документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат рассмотрения заявления прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:________________________________________ _______________

        (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя)) (подпись)

     "____"______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги _______________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются в

адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин