Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 21.01.2019 г. N 20

                                            Директору Департамента

                                            имущественно-земельных

                                               отношений города

                                                Ростова-на-Дону

                               Заявление

     о возврате денежных средств на расчетный счет плательщика по

 договору аренды земельного участка, находящегося в муниципальной

                             собственности

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ___________________,

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

серия_______ номер ________________ дата выдачи ___________________,

выдан _____________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия____________ номер _______________, дата выдачи_______________,

выдано_____________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________________________________________,

выдан _____________________________________________________________.

                     (полное наименование налогового органа)

ОГРН ______________________________________________________________,

р/с________________________________________________________________,

в банке____________________________________________________________,

БИК _____________________, кор.сч._________________________________.

В лице ____________________________________________________________,

действующего на основании __________________________________________

                                   (доверенности, устава или др.)

тел. (факс) заявителя (при наличии)_________________________________

тел. представителя заявителя (при наличии)__________________________

Место нахождения заявителя (для юридического лица)_________________.

Место жительства (регистрации) заявителя (для физического лица)_____

___________________________________________________________________.

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты _____________________

___________________________________________________________________.

     Прошу излишне оплаченные денежные средства по договору аренды

земельного участка N _________________от__________________ в сумме

_________________руб._______коп.___________________________________.

                                          (сумма прописью)

возвратить по следующим реквизитам _________________________________

              (указать точные банковские реквизиты для перечисления)

___________________________________________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги ________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:________________________________________ _______________

        (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

     "____"______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин