Приложение

Приложение
к постановлению Администрации
города Таганрога
от 11.01.2019 N 34

"Приложение N 1
к Порядку ведения учета граждан, имеющих трех и
более несовершеннолетних детей и совместно проживающих
с ними, в целях бесплатного предоставления земельных
участков в собственность для индивидуального
жилищного строительства

                                         Председателю Комитета по

                                  управлению имуществом г. Таганрога

                                    ________________________________

                                   от______________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                   проживающего (ей) по адресу:

                                   ________________________________,

                                    (улица, N дома, N кв., город,

                                               индекс)

                                   тел.:____________________________

                                Заявление

     о постановке на учет граждан Российской Федерации, проживающих

на территории Ростовской области не менее 5 лет, предшествующих дате

 подачи заявления о постановке на учет граждан, имеющих трех и более

   детей, в целях бесплатного предоставления земельного участка в

      собственность для индивидуального жилищного строительства

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о постановке меня ________________

____________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения____________, паспорт (либо реквизиты иного документа,

удостоверяющего личность): серия___N____________, выданный__________

"____" _________ ___г., и членов моей семьи - граждан Российской

Федерации на учет в целях бесплатного предоставления земельных

участков в собственность для индивидуального жилищного строительства

как имеющего(ую) трех и более несовершеннолетних детей, совместно

проживающих со мной. Состав семьи_человек:

     супруга (супруг)_______________________________________________

"____" _______ _______г.,

(Ф.И.О., дата рождения) паспорт (либо реквизиты иного документа,

удостоверяющего личность):

серия___N___________, выданный________ "____" _________ ________ г.,

проживает по адресу:

____________________________________________________________________

     (индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)

     Несовершеннолетние дети:

     1.____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

     2.____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

     3.____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

     4.____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

     5.____________________________________________________________.

            (фамилия, имя, отчество ребенка, дата его рождения)

     Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а

также без использования средств автоматизации обработку моих

персональных данных, а именно на совершение действий,

предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными

мной в орган местного самоуправления. Настоящее согласие дается на

период до истечения сроков хранения соответствующей информации или

документов, содержащих указанную информацию, определяемых в

соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Обязуюсь сообщить об изменении обстоятельств, послуживших

основанием для постановки меня и членов моей семьи на учет в целях

бесплатного предоставления земельного участка в собственность, в

течение месяца со дня возникновения указанных обстоятельств и

представить подтверждающие указанные обстоятельства документы.

     Заявитель предупрежден, что за предоставление заведомо ложной

информации он может быть привлечен к ответственности в соответствии

с действующим законодательством.

     К заявлению мной прилагаются следующие документы:

     1)____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     2)____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     3)____________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     "____" ___________20__г .

     /_______________/__________________________

           (подпись, фамилия, инициалы)

"

Заместитель начальника общего отдела Администрации города Таганрога

И.В. Адова