Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
N АР-087-14-Т

                                          Директору

                          __________________________________________

                          (наименование образовательной организации)

                          __________________________________________

                                      (Ф.И.О. директора)

                          __________________________________________

                                      (Ф.И.О. заявителя)

                         проживающего (ей) по адресу: ______________

                          __________________________________________

                            (адрес регистрации по месту жительства)

                          __________________________________________

                            (адрес фактического проживания)

                          Паспортные данные:

                          Серия ___________N ______________________

                          Кем выдан ________________________________

                          Дата выдачи ______________________________

                          Контактный телефон _______________________

                          Адрес электронной почты (при наличии)_____

                          __________________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас предоставить моему ребенку __________________________

                           (указываются фамилия, имя, год рождения),

обучающемуся в ______ классе, бесплатное горячее питание, поскольку

среднедушевой доход моей семьи ниже величины прожиточного минимума,

установленного в Ростовской области.

     За предоставленную информацию несу ответственность.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок "V"):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

заявления и пакета документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг (в

случае подачи заявления и пакета документов через Портал госуслуг);

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

_____________________ _____________________ "_____" ________20__ г.

 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи) (дата подачи заявления)

Документы принял: _____________________   "_____" ________20__ г.

                   (подпись, Ф.И.О.)    (дата приема документов)

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин