Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 06.02.2019 г. N 60

                                        Директору Департамента

                                        имущественно-земельных

                                           отношений города

                                            Ростова-на-Дону

                              Заявление

  о предоставлении правообладателю муниципального имущества, а также

земельных участков, заверенных копий правоустанавливающих документов

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического

                                 лица)

ИНН ______________________ .

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:____________

серия_______ номер ________________ дата выдачи ___________________,

выдан _____________________________________________________________.

   Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического

лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия____________ номер _______________, дата выдачи_______________,

выдано_____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________________________________________,

выдан _____________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

действующего на основании _________________________________________,

                                  (доверенности, устава и др.)

телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                          (при наличии)

адрес регистрации заявителя _______________________________________,

         (адрес юридического лица или место жительства (регистрации)

                                  физического лица)

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты ____________________.

     Прошу выдать заверенную копию документа _______________________

                                  (данные о запрашиваемом документе)

___________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю _________________.

     В случае указания в заявлении способа направления заверенных

копий правоустанавливающих документов в электронном виде в

дополнение к выбранному способу заверенные копии

правоустанавливающих документов по выбору заявителя могут быть

выданы (направлены) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

Заявитель:________________________________________________ _________

           (Ф. И. О. заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

"____"_______________20____года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин