Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 08.02.2019 г. N 74

   Главе администрации        либо        Директору Департамента

  _______________района             имущественно-земельных отношений

  города Ростова-на-Дону                   города Ростова-на-Дону

(по заключенным договорам                (за исключением земельных

аренды земельных участков,                  участков, занимаемых

 занимаемых передвижными                 передвижными сооружениями)

      сооружениями)

                                Заявление

о заключении дополнительного соглашения к договору аренды земельного

                                 участка

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер ________________ дата выдачи_______________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________ номер _______________, дата выдачи__________,

     выдано________________________________________________________,

                       (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи___________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                       (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                  (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии)____________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии)_____________________

     Местонахождение заявителя (для юридического лица)_____________.

     Место жительства (регистрации) заявителя (для физического

лица)______________________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по которому

должен быть направлен ответ _______________________________________.

     Прошу заключить дополнительное соглашение к договору аренды

земельного участка N ______________ от __________ 20____года

     в связи с _____________________________________________________

____________________________________________________________________

    (изменением размера арендной платы; окончанием строительства и

    вводом объекта в эксплуатацию (кроме многоквартирного дома);

  передачей (уступкой) прав и обязанностей по договору иному лицу;

 изменением вида разрешенного использования, изменением (уточнением,

присвоением) почтового адреса; изменением фамилии (имени, отчества);

изменением наименования (организационно-правовой формы) юридического

лица; изменением доли в праве собственности (хозяйственного ведения)

 на объект(ы) недвижимого имущества, расположенный (ые) на земельном

       участке; изменением порядка пользования земельным участком;

   переходом права собственности на здания, строения, сооружения,

   находящиеся на земельном участке; наследованием обязательств по

                           договору аренды)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь ____________ кв. м.

     1.2. Кадастровый N ___________________.

     1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону ________________________________.

     2. Сведения о здании, строении, сооружении, находящихся на

земельном участке:

     2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)________.

     2.2. Площадь _____________кв. м.

     2.3. Кадастровый N __________________.

     2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону ________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления проекта

дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка в

электронном виде в дополнение к выбранному способу проект

дополнительного соглашения к договору аренды земельного участка по

выбору заявителя может быть выдан (направлен) заявителю

(представителю заявителя) в виде бумажного документа (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги ________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю _________________.

     Заявитель:_____________________________________ _______________

          (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО, администрации района города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин