Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 08.02.2019 г. N 74

                                       Директору Департамента

                                       имущественно-земельных

                                          отношений города

                                          Ростова-на-Дону

                                Заявление

 о заключении дополнительного соглашения к договору безвозмездного

                      пользования земельным участком

____________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя:_______

     серия_______ номер ________________ дата выдачи ______________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________ номер _______________, дата выдачи__________,

     выдано________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи___________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии)____________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии)_____________________

     Мест нахождение заявителя_____________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты, по которому

должен быть направлен ответ _______________________________________.

     Прошу заключить дополнительное соглашение к договору

безвозмездного пользования земельным участком N_____________________

от __________ 20____года

     в связи с _____________________________________________________

                   (изменением вида разрешенного использования;

                       изменением (уточнением, присвоением)

                      почтового адреса; изменением наименования

                 (организационно-правовой формы) юридического лица)

     1. Сведения о земельном участке:

     1.1. Площадь ____________ кв. м.

     1.2. Кадастровый N ___________________.

     1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону ________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления проекта

дополнительного соглашения к договору безвозмездного пользования

земельным участком в электронном виде в дополнение к выбранному

способу проект дополнительного соглашения к договору безвозмездного

пользования земельным участком по выбору заявителя может быть выдан

(направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде бумажного

документа (напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю _________________.

     Заявитель:_____________________________________ _______________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

     "____" ______________20____ года

     На обработку персональных данных согласен _____________________

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин