Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 марта 2019 г. - Постановление Министерства природных ресурсов и экологии Ростовской области от 6 марта 2019 г. N П-13

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством природных ресурсов и экологии
Ростовской области государственной услуги
"Внесение изменений в лицензию
на право пользования недрами"
(с изменениями от 6 марта 2019 г.)

               На фирменном бланке или с угловым штампом

Исх. от___N ____                      Министру природных ресурсов

Вх. от ___N ____                      и экологии Ростовской области

                                      Ф.И.О.

                         Заявление.

     Заявитель _____________________________________________________

             (указать полное и сокращенное наименование пользователя

                     недр, его организационно-правовую форму, ИНН)

в лице _____________________________________________________________

         (Ф.И.О. руководителя или индивидуального предпринимателя)

     В связи с _____________________________________________________

                   (указать причину внесения изменений в лицензию)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии с разделом __ "Порядка предоставления недр в

пользование, а также пользования недрами, оформления,

переоформления, государственной регистрации и выдачи лицензий на

пользование участками недр", утвержденного постановлением

Правительства Ростовской области от _______ N ___, просит Вас

рассмотреть вопрос о внесении изменений и оформлении дополнения к

лицензии РСТ N ________ ___ на право пользования участком недр,

расположенном_______________________________________________________

    (место расположения лицензионного участка, указанное в лицензии)

в _______________________________________________Ростовской области,

       (название муниципального образования)

предоставленной ____________________________________________________

            (наименование субъекта предпринимательской деятельности,

                          которому была выдана лицензия)

в целях ____________________________________________________________

  (указать, для каких целей предоставлено право пользования недрами)

     Дата государственной регистрации лицензии ____________________

                                                (число, месяц, год)

     К заявлению приложены следующие документы (опись документов по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.

________________________ _______________________ _______________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка

                                                     подписи)

                        М.П. (при наличии)