Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 11 марта 2019 г. - Постановление Министерства природных ресурсов и экологии Ростовской области от 6 марта 2019 г. N П-12

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством природных ресурсов и экологии
Ростовской области государственной услуги
"Переоформление лицензии
на право пользования недрами"
(с изменениями от 6 марта 2019 г.)

                На фирменном бланке или с угловым штампом

  (обязательно указываются реквизиты заявителя: полное наименование

заявителя, фактический и юридический адрес, ИНН, контактный телефон)

Исх. от___N___                         Министру природных ресурсов

Вх. от ___N___                         и экологии Ростовской области

                                       Ф.И.О.

                               Заявление.

     Заявитель _____________________________________________________

   (указать полное и сокращенное наименование пользователя недр, его

                    организационно-правовую форму, ИНН)

в лице _____________________________________________________________

          (Ф.И.О. руководителя или индивидуального предпринимателя)

в связи с __________________________________________________________

                (указать причину внесения изменений в лицензию)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии с частью _____ статьи 17.1 Закона Российской

Федерации "О недрах" и с подпунктом ______ раздела 15 "Порядка

предоставления недр в пользование, а также пользования недрами,

оформления, государственной регистрации и выдачи лицензий на

пользование участками недр", утвержденного постановлением

Правительства Ростовской области от 15.02.2017 N 89, просит

рассмотреть вопрос о переоформлении лицензии РСТ N __________ ___ на

право пользования участком недр, расположенном______________________

____________________________________________________________________

   (место расположения лицензионного участка, указанное в лицензии)

в _______________________________________________Ростовской области,

       (название муниципального образования)

предоставленной ____________________________________________________

                  (наименование субъекта предпринимательской

                  деятельности, которому была выдана лицензия)

в целях ____________________________________________________________

  (указать, для каких целей предоставлено право пользования недрами)

на _________________________________________________________________

     (указать полное и сокращенное наименование юридического лица -

          претендента на получение переоформленной лицензии)

и сообщаю о согласии принять на себя в полном объеме выполнение

условий пользования недрами, предусмотренных данной лицензией.

     К заявлению приложены следующие документы (опись документов по

указанной форме):

N п/п	Название документа	Форма представления (оригинал или копия)	Количество листов	Количество экземпляров
1.
2.

________________________ _______________________ _______________

(должность руководителя) (подпись руководителя)   (расшифровка

                                                     подписи)

                  М.П. (при наличии)