Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 12.03.2019 г. N 173

  Главе администрации                        Директору Департамента

_________________ района            имущественно-земельных отношений

 города Ростова-на-Дону                      города Ростова-на-Дону

                              Заявление

  о предварительном согласовании предоставления земельного участка

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического

                                 лица)

     ИНН ___________________СНИЛС _____________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер _____________ дата выдачи _________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_________ номер _____________, дата выдачи_______________,

     выдано________________________________________________________,

                    (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи___________________________________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

действующего на основании__________________________________________,

                                (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя______________________________________,

                                             (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________,

                                             (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица)_____________.

     Место жительства заявителя (для физического лица)_____________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя ______

___________________________________________________________________.

     Прошу предварительно согласовать предоставление земельного

участка с кадастровым номером _____________________________________.

(в случае если границы такого земельного участка подлежат уточнению)

     1. Реквизиты решения об утверждении проекта межевания

территории ________________________________________________________.

                                   (при наличии)

     2. Основание предоставления земельного участка ________________

___________________________________________________________________.

     (указывается основание предоставления земельного участка без

 проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3,

     статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.10

                           Земельного кодекса РФ)

     3. Кадастровый номер земельного участка (кадастровые номера

земельных участков), из которых предусмотрено образование

испрашиваемого земельного участка (в случае, если сведения о таких

земельных участках внесены в ЕГРН)_________________________________.

     4. Адрес или ориентиры местоположения ________________________.

     5. Вид права _________________________________________________.

     6. Цель использования ________________________________________.

     7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных и муниципальных нужд)______________________________.

     8. Реквизиты решения об утверждении документа территориального

планирования и (или) проекта планировки территории (в случае, если

земельный участок предоставляется для размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)_____________.

     9. Подтверждаю, что я _________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

и ребенок-инвалид ________________________________________ совместно

                                      (Ф.И.О.)

проживаем по адресу: г. Ростов-на-Дону, ____________________________

                                                    (подпись)

     (в случае обращения родителя (усыновителя, опекуна, попечителя)

ребенка инвалида, опекуна (попечителя) инвалида с детства за

предварительным согласованием предоставления земельного участка для

временного размещения индивидуальных гаражей).

     10. Иные сведения:____________________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги выдается (направляется)

заявителю (представителю заявителя) в виде бумажного документа

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель:_____________________________________________________

               (Ф.И.О заявителя (представителя заявителя)) (подпись)

"____" _______________20____года

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     Документы прилагаются*

     *При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО, администрации района города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин