Приложение N 2. Заявление о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления управлением ветеринарии
Ростовской области государственной услуги
"Регистрация специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью
на территории Ростовской области"

     Руководителю управления ветеринарии

     Ростовской области _____________________________________

     Вавилова ул., 68, г. Ростов-на-Дону, 344064

     от __________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающего (ей)

     по адресу:______________________________

     тел/факс _____________________________

     Паспорт серия________N_______________

     кем выдан____________________________

     дата выдачи _____ ____________________г.

     Адрес постоянной регистрации: ________________________________

     Результат предоставления услуги прошу выдать следующим

способом:

/-\

\-/ - в управлении ветеринарии РО

/-\

\-/ - в МФЦ,

/-\

\-/ - по почте.

                                Заявление

     о переоформлении свидетельства о регистрации специалиста в

                           области ветеринарии

     Прошу переоформить свидетельство о регистрации специалиста в

области ветеринарии занимающегося предпринимательской деятельностью

на территории Ростовской области____________________________________

____________________________________________________________________

          (серия, номер, дата выдачи первичного свидетельства)

в связи с __________________________________________________________

     (изменение фамилии и (или) имени и (или) отчества; изменение

   адреса места жительства; изменение адреса места осуществления

                     предпринимательской деятельности)

     Адрес (адреса) места осуществления предпринимательской

деятельности:_______________________________________________________

       (указать все адреса места осуществления предпринимательской

                                деятельности)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

     ___ ________________ 20__ г.       _______________________

                                          (подпись заявителя)

     Приложение: на ____ л. в 1 экз.