Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста в области ветеринарии

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления управлением ветеринарии
Ростовской области государственной услуги
"Регистрация специалистов в области ветеринарии,
занимающихся предпринимательской деятельностью
на территории Ростовской области"

     Руководителю управления ветеринарии

     Ростовской области _____________________________________

     Вавилова ул., 68, г. Ростов-на-Дону, 344064

     от __________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающего (ей)

     по адресу:______________________________

     тел/факс _____________________________

     Паспорт серия________N_______________

     кем выдан____________________________

     дата выдачи _____ ____________________г.

     Адрес постоянной регистрации: _______________________________

     Результат предоставления услуги прошу выдать следующим

способом:

/-\

\-/ - в управлении ветеринарии РО

/-\

\-/ - в МФЦ,

/-\

\-/ - по почте.

                                 Заявление

     о выдаче дубликата свидетельства о регистрации специалиста

                          в области ветеринарии

     Прошу выдать дубликат свидетельства о регистрации специалиста в

области ветеринарии занимающегося предпринимательской деятельностью

на территории Ростовской области____________________________________

                (серия, номер, дата выдачи первичного свидетельства)

в связи с __________________________________________________________

                 (негодностью/утратой первичного свидетельства)

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной

информации и недостоверных документов.

     ___ ________________ 20__ г.     _______________________

                                        (подпись заявителя)

     Приложение: на ____ л. в 1 экз.