Приложение N 1. Заявление о внесении изменений в акт управления об аттестации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления управлением ветеринарии
Ростовской области государственной услуги
"Аттестация специалистов в области ветеринарии для
проведения проверки знаний специалистами в области
ветеринарии актов, регламентирующих вопросы
осуществления ветеринарной сертификации, и практических
навыков оформления ветеринарных сопроводительных документов"

                         В управление ветеринарии Ростовской области

                         От ________________________________________

                                       (ФИО заявителя)

                         Дата рождения _____________________________

                         Документ, удостоверяющий личность _________

                         ___________________________________________

                                  (наименование документа)

                         Серия ___________ Номер ___________________

                         Кем выдан _________________________________

                         Дата выдачи _______________________________

                         Адрес регистрации: ________________________

                         ___________________________________________

                         Адрес фактического проживания: ____________

                         ___________________________________________

                         Номер телефона ____________________________

                         E-mail ____________________________________

                               Заявление

     Настоящим заявлением я ________________________________________

     (указываются изменённые фамилия, имя, отчество (если имеется)

                        аттестованного заявителя)

прошу принять решение о внесении изменений в акт управления

ветеринарии Ростовской области об аттестации специалистов в области

ветеринарии от ________________ N ____ в отношении

____________________________________________________________________

  (приводятся фамилия, имя, отчество (если имеется) аттестованного

                заявителя, указанные в акте об аттестации)

связи с ____________________________________________________________

 (указать причину: изменение фамилии, имени, отчества (если имеется)

                           аттестованного заявителя)

на основании _______________________________________________________

(указать данные документа, подтверждающего изменение фамилии, имени,

             отчества (если имеется) аттестованного заявителя)

     Приложение: копия документа, подтверждающего изменение фамилии,

имени, отчества (если имеется) аттестованного заявителя.

     Способ получения решения (отметить):

/-\

\-/ По почте заказным почтовым отправлением

/-\

\-/ Лично в управлении ветеринарии Ростовской области

/-\

\-/ В виде электронного документа

"__" _______20__г.      ___________ ________________________

     (дата)              (подпись)     (фамилия, инициалы)