Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 12.03.2019 г. N 178

                                         Директору Департамента

                                         имущественно-земельных

                                            отношений города

                                             Ростова-на-Дону

                                Заявление

 о проведении зачета денежных средств по арендной плате за земельные

участки с одного арендатора земельного участка на другого арендатора

____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                      физического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия___ номер ________________ дата выдачи __________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_______ номер _______________, дата выдачи_______________,

     выдано________________________________________________________,

                  (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                         (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя (при наличии)________________________,

     телефон представителя заявителя (при наличии)_________________,

     адрес регистрации заявителя___________________________________,

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу денежные средства, оплаченные ___________________________

                     (указать нужное: платежным(ми)

                  поручением(ями) или квитанцией(ями))

____________________________________________________________________

                   (указать номер, дату и сумму оплаты)

зачесть по договору аренды земельного участка N ______ от_______года

     арендатору ____________________________________________________

     (указать полное наименование организации или Ф.И.О. физического

                                    лица, ИНН)

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

     - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _______________________________________ ________________

       (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

"____" ____________ 20___ года

     Документы прилагаются*

     *При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин