Приложение N 6

Приложение N 6
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 12.03.2019 г. N 178

                                          Директору Департамента

                                          имущественно-земельных

                                             отношений города

                                             Ростова-на-Дону

                           Заявление (арендатора)

о проведении зачета денежных средств по арендной плате за земельные

участки с арендатора земельного участка на пользователя земельным

                  участком, не имеющего договора аренды

____________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                              физического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия____ номер ________________ дата выдачи__________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия________ номер _______________, дата выдачи______________,

     выдано________________________________________________________,

                (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                  (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии) __________________________,

     тел. представителя заявителя (при наличии)____________________,

     адрес регистрации заявителя __________________________________,

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу денежные средства в сумме ____________ руб. ________коп.,

     согласно акту сверки от _________ по договору аренды земельного

участка N ___ от _______ года зачесть ______________________________

                                     (указать полное наименование

____________________________________________________________________

              организации или Ф.И.О. физического лица, ИНН)

в счет оплаты за фактическое пользование земельным участком,

расположенным по адресу: г. Ростов-на-Дону, _______________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных

в рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе,

в целях предоставления муниципальной услуги ________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _______________________________________ _________________

        Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

"____" ____________ 20___ года

     Документы прилагаются*

     *При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин