Приложение N 4. Ходатайство

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление путевок в
организации полустационарной формы социального
обслуживания (комплексные социальные центры по
оказанию помощи лицам без определенного места
жительства, дома ночного пребывания для лиц без
определенного места жительства и занятий, социальные
приюты для лиц без определенного места жительства и занятий)"

                                        Заместителю министра труда и

                                            социального развития

                                             Ростовской области

                                         ___________________________

                                                    (ФИО)

                               Ходатайство

____________________________________________________________________

(сокращенное название учреждения социального обслуживания населения

   Ростовской области для лиц без определенного места жительства)

Ф.И.О. заявителя	Дата и место рождения	Дата обращения	Документ, удостоверяющий личность либо обстоятельства утраты документов, удостоверяющих личность и гражданство	Состояние здоровья	Статьи уголовного кодекса и сроки заключения (для лиц, освободившихся из мест лишения свободы или ранее судимых)	Обстоятельства, требующие помещения гражданина в учреждение	Сведения о нахождении ранее на социальном обслуживании в государственных учреждениях социального обслуживания Ростовской области и других регионов (наименования учреждения и сроки обслуживания)
1	2	3	4	5	6	7	8

     Директор учреждения ________________________ __________________

Заместитель начальника управления - начальник отдела стационарных учреждений

С.В. Шашков