Приложение N 1. Путевка для зачисления в организацию полустационарной формы социального обслуживания

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Оформление путевок в
организации полустационарной формы социального
обслуживания (комплексные социальные центры по
оказанию помощи лицам без определенного места
жительства, дома ночного пребывания для лиц без
определенного места жительства и занятий, социальные
приюты для лиц без определенного места жительства и занятий)"

                          Министерство труда

            и социального развития Ростовской области

          управление организации социального обслуживания

                             Путевка N ____

Для зачисления в ___________________________________________________

                   (сокращенное название учреждения социального

обслуживания населения Ростовской области для лиц без определенного

                                  места жительства)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество____________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Основание к выдаче путевки* ________________________________________

Срок пребывания в учреждении с _________________по__________________

Адрес места нахождения учреждения___________________________________

Заместитель министра труда и

социального развития

Ростовской области            _____________ ________________________

     (должность)                (подпись)     (расшифровка подписи)

"____" ___________20___г.                       МП

*1)при личном обращении гражданина в минтруд области - заявление

гражданина

2) при личном обращении гражданина в учреждение - заявление

гражданина (ходатайство руководителя учреждения)

3) при продлении путевки - ходатайство руководителя учреждения

Заместитель начальника управления - начальник отдела стационарных учреждений

С.В. Шашков