Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 28.03.2019 г. N 225

                                           Директору Департамента

                                           имущественно-земельных

                                               отношений города

                                                Ростова-на-Дону

                               Заявление

         о предоставлении права на размещение летнего кафе

         при стационарном предприятии общественного питания

____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или ФИО индивидуального

                            предпринимателя)

     ИНН __________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия_____ номер ________________ дата выдачи_________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_______ номер _______________ дата выдачи________________,

     выдано________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                     (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП)_____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                  (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя _____________________________________,

                                          (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________.

                                          (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица)_____________.

     Место регистрации заявителя (для индивидуального

предпринимателя)___________________________________________________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты заявителя

___________________________________________________________________.

     Сведения о стационарном объекте общественного питания:

N п/п	Наименование объекта	Собственник объекта/ Арендатор объекта	Кадастровый (условный) номер объекта

     Прошу предоставить право на размещение летнего кафе при

стационарном предприятии общественного питания в соответствии со

схемой размещения нестационарных торговых объектов на земельном

участке, расположенном по адресному ориентиру: ____________________,

площадью ____ кв. м на срок с "__" _____ 20__ года по "__" _________

20__ года.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальных услуг), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе в

целях предоставления муниципальной услуги _________________________.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _____________________________________________ ___________

             (ФИО заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

"___" ___________ 20__ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин