Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 29.03.2019 г. N 232

   Главе администрации                      Директору Департамента

_____________________района                  имущественно-земельных

  города Ростова-на-Дону                        отношений города

(по заключенным договорам                        Ростова-на-Дону

аренды земельных участков,                       (за исключением

         занимаемых                            земельных участков,

передвижными сооружениями)                   занимаемых передвижными

                                                  сооружениями)

                                Заявление

 о выдаче справки об отсутствии (наличии) задолженности по арендной

                      плате за земельный участок

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического

                                  лица)

     ИНН ___________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):_________________________________________,

     серия_______ номер ____________ дата выдачи___________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_______ номер _____________, дата выдачи_________________,

     выдано________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии)____________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии)_____________________

     местонахождение заявителя (для юридического лица)_____________.

     место жительства (регистрации) заявителя (для физического

лица)______________________________________________________________.

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу выдать справку об отсутствии (наличии) задолженности по

арендной плате за земельный участок по договору аренды N ________ от

__________ 20 ____года.

     Для____________________________________________________________

                           (указать цель получения)

     Сведения о земельном участке:

     1. Кадастровый номер ____________________.

     2. Адрес: г. Ростов-на-Дону __________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

Заявитель:__________________________________________ _______________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

"____" ______________20____ года

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО, администрации района города

Ростова-на-Дону почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин