Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 02.04.2019 г. N 242

                                        Директору Департамента

                                        имущественно-земельных

                                           отношений города

                                           Ростова-на-Дону

                             Заявление

о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия_______ номер ___________ дата выдачи ___________________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия________ номер _______________ дата выдачи_______________,

     выдано________________________________________________________,

                    (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                    (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании_____________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя______________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________,

                                            (при наличии)

     Местонахождение заявителя (для юридического лица)_____________.

     Место жительства заявителя (для физического лица)_____________.

     Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с

заявителем ________________________________________________________.

     Прошу предоставить земельный участок в безвозмездное

пользование.

     1. Основание предоставления земельного участка

____________________________________________________________________

     (указывается основание предоставления земельного участка без

проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.10

               Земельного кодекса Российской Федерации)

     2. Сведения о земельном участке:

     2.1. Площадь _____________кв. м.

     2.2. Кадастровый номер __________________.

     2.3. Адрес: _________________________________________.

     2.4. Разрешенное использование ________________________________

     2.5. Цель использования ______________________________________.

     2.6. Ограничения использования и обременения земельного

участка____________________________________________________________.

     2.7. Право пользования земельным участком_____________________.

     2.8. Реквизиты документа, удостоверяющего право пользования

заявителем земельным участком _____________________________________.

     2.9. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных и муниципальных нужд)_______________________________

     2.10. Реквизиты решения об утверждении документа

территориального планирования и (или) проекта планировки территории

(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом)

____________________________________________________________________

     2.11. Реквизиты решения о предварительном согласовании

предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый

земельный участок образовывался или его границы уточнялись на

основании данного решения)

____________________________________________________________________

     3.*Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном

участке:

     3.1. Перечень зданий, сооружений:

N	Наименование объекта	Собственник	Реквизиты право подтверждающих документов	Распределение долей в праве собственности на здания, сооружения

     3.2. На земельном участке отсутствуют здания, сооружения,

находящиеся в собственности иных лиц_______________________________.

     3.3. Основания возникновения права собственности на здания,

сооружения у заявителя (ей)________________________________________.

     (основания перехода права собственности, реквизиты документов о

            переходе права собственности на здания, сооружения)

     4. Иные сведения:______________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги выдается (направляется)

заявителю (представителю заявителя) в виде бумажного документа

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:_____+____________________________________________ _______

               (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))  (подпись)

"____" _______________20____года.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     * Заполняется при наличии зданий, сооружений на земельном

участке.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин