Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2
к межведомственному приказу
от 12 апреля 2018 г. N 998/267
штамп учреждения Главному врачу (Начальнику
Исх.N_________________ филиала) ГБУ РО
От " __"_________ 20__г. "Психоневрологический диспансер"
Направление.
(первично, повторно)
Направляется (Ф.И.О.)__________________________________________
Дата рождения "___" _______20__г.
Проживающий по адресу__________________________________________
____________________________________________________________________
Обучающийся (класс, школа)_____________________________________
Цель направления (обоснование)_________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Назначенное время для посещения врача__________________________
Заместитель директора ____________/_________________
Подпись
Директор ___________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.