Приложение 2. Направление посещения детского врача-психиатра

Приложение 2
к межведомственному приказу
от 12 апреля 2018 г. N 998/267

     штамп учреждения                   Главному врачу (Начальнику

Исх.N_________________                         филиала) ГБУ РО

От " __"_________ 20__г.            "Психоневрологический диспансер"

                               Направление.

                           (первично, повторно)

     Направляется (Ф.И.О.)__________________________________________

     Дата рождения "___" _______20__г.

     Проживающий по адресу__________________________________________

____________________________________________________________________

     Обучающийся (класс, школа)_____________________________________

     Цель направления (обоснование)_________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Назначенное время для посещения врача__________________________

Заместитель директора               ____________/_________________

                                      Подпись

Директор                            ___________