Приложение 1.3. Таблица факторов риска развития кризисных состояний и наличия суицидальных знаков у обучающихся

Приложение 1.3.

     Таблица факторов риска развития кризисных состояний и наличия

            суицидальных знаков у обучающихся___ класса

     Укажите, пожалуйста, напротив каждого фактора фамилию или код

(4) обучающегося, у которых было или Вы замечали:

		Факторы	Ф.И.О./Код
Факторы социальной ситуации	1.	Изменение места учебы в течение учебного года или смена двух или более школ за весь период обучения
	2.	Недавняя перемена места жительства
	3.	Стойкое отвержение сверстниками
	4.	Разрыв отношений с близким другом, парнем / девушкой
	5.	Неприятности с законом, унижение, физическое или сексуальное насилие
	6.	Негативная стигматизация со стороны окружающих (позорные клички, прозвища)
	7.	Чувство стыда, связанное с нежелательной беременностью, раскрытием факта мастурбации или гомосексуальных контактов
	8.	Неудачные попытки стать лидером или удержать позицию лидера
Факторы семейной ситуации	1.	Резкое снижение социального или материального статуса родителей
	2.	Тяжелое заболевание близких родственников или самого ребенка
	3.	Распад семейного очага (развод, измены, сожительство)
	4.	Хронические конфликты между супругами, враждебность между членами семьи
	5.	Неполная семья
	6.	Высокий уровень требований и санкций в отношении ребенка наряду с отсутствием эмоциональной поддержки со стороны родителей
	7.	Алкоголизм или наркомания родителей, асоциальная семья
	8.	Недавняя смерть близкого родственника
	9.	Наличие в семье психически больных
	10.	Суициды родственников
Суицидальные знаки	1.	Стремление к изоляции, уединению, подавленность
	2.	Возбуждение, гиперактивность, нетерпеливость, озлобленность
	3.	Потеря интереса к увлечениям, спорту, развлечениям
	4	Нерегулярный прием пищи - потеря аппетита и веса, или обжорство
	5.	Нарушение режима сна - бессонница, часто с ранним пробуждением или, наоборот, подъем позже обычного
	6.	Резкое изменение в соблюдении правил личной гигиены
	7.	Резкое изменение стиля поведения и способов общения
	8.	Стремление к рискованным действиям
	9.	Частые случаи травматизма
	10.	Употребление наркотиков, алкоголя
	11.	Интерес к литературе, музыке, связанной с темой смерти
	12.	Изображение темы смерти в собственной творческой продукции
	13.	Прямые или косвенные высказывания о возможности суицидальных действий (жизнь надоела, скорее бы все закончилось, вам без меня будет лучше и т.п.)
	14.	Символическое прощание обучающегося с ближайшим окружением (отказ от личных вещей, приведение дел в порядок и т.п.)
	15.	Смена аватара или ник - имени в социальных сетях интернета
	16	Интерес, проявляющийся косвенно или прямо к возможным средствам самоубийства (отравляющие вещества, возможности приобретения оружия и т. п.).
	17.	Суицидальные попытки в прошлом

     Классный руководитель___________________________ (фамилия)

     Дата_____________подпись________________________

     (4) Код обучающегося может быть у каждого обучающихся данной

образовательной организации свой, или использован следующий: Литера,

класс, N обучающегося по прилагаемому списку. Например: А.10.05

(учащийся 10 класса "А" Овечкин И.И., в списке учащихся,

представленных учителем записан под номером 5).