Приложение N 1. Оперативная информация о факте суицида/суицидальной попытки обучающегося (воспитанника)

Приложение N 1
к приказу минобразования области
от 12 апреля 2016 г. N 244

Министру общего и профессионального
образования Ростовской области
Л.В. Балиной

                        Оперативная информация*

       о факте суицида/суицидальной попытки обучающегося

                           (воспитанника)

____________________________________________________________________

 (полное название образовательной организации, класс/курс/отделение)

     1. Ф.И.О.______________________________________________________

____________________________________________________________________

     2. Пол: (мужской/женский); возраст___ лет; дата рождения_______

               подчеркнуть

     3. Дата и время происшествия(число, месяц, год, время): "____"

___________20___; время:____

     4. Дата и время обнаружения тела (число, месяц, год, время):

"____" ________20___; время:____

     5. Статус пострадавшего: обучающийся/ воспитанник

     6. Домашний адрес пострадавшего _______________________________

     7. Вид происшествия: (суицид / суицидальная попытка)___________

     8. Способ совершения суицида / суицидальной попытки (повешение,

медикаментозное отравление, огнестрельное ранение, порезы в области

вен и др.)__________________________________________________________

     9. Место происшествия (краткая характеристика)_________________

____________________________________________________________________

     10. Дата обращения в правоохранительные органы ________________

     Руководитель образовательной организации __________/__________/

                                                 подпись

                                                         М.П.

     * Предоставляется незамедлительно (факс, email) в МО и ПО РО