Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям
на оказание несвязанной поддержки
в области растениеводства"

                                             Главе администрации

                                        ____________________________

                                                (наименование)

                                          муниципального образования

                                        ____________________________

                                          (ФИО главы администрации

                                         муниципального образования)

                                Заявление

                        о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН __________________ дата присвоения ОГРН___________________

     ИНН ___________________ КПП (при наличии) _____________________

     Паспорт серия __ N_____ кем и когда выдан______________________

               (заполняется индивидуальным предпринимателем)

     Дата рождения__________________________________________________

               (заполняется индивидуальным предпринимателем)

     Расчетный счет N ______________________ в _____________________

     БИК ___________ Корреспондентский счет N ______________________

     Юридический адрес _____________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения) _____________________________

____________________________________________________________________

     Место осуществления производственной деятельности

____________________________________________________________________

                                  (адрес)

     Телефон (___) ________ Факс _________ E-mail___________________

     Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) __________________

____________________________________________________________________

     Прошу предоставить субсидию на оказание несвязанной поддержки в

области растениеводства ____________________________________________

                                 (наименование направления)

в соответствии с постановлением__________________ от _______ N _____

             (заполняется структурным подразделением органа местного

    самоуправления муниципальных образований, осуществляющим функции

                      управления в сфере сельского хозяйства)

"Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления

субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на оказание

несвязанной поддержки в области растениеводства" (далее - Порядок) в

размере______________________________________ рублей __ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что ___________________________ является

                              (полное наименование заявителя)

сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по состоянию на

дату не ранее 30 календарных дней, предшествующих дате подачи

заявки, не является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов Российской Федерации перечень государств и территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации при

проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату в

областной и (или) местный бюджеты субсидий и иную просроченную

задолженность перед областным и (или) местным бюджетами, в том числе

по судебным актам и исполнительным производствам;

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на

территории соответствующего муниципального образования Ростовской

области.

     Подтверждаю, что по состоянию на дату не ранее 30 календарных

дней, предшествующих дате подачи заявки, не являюсь получателем

средств из местного бюджета, из которого планируется предоставление

субсидии в соответствии с муниципальным правовым актом, и не

планирую получать субсидию на основании иных муниципальных правовых

актов

     Настоящим подтверждаю достоверность представленных в составе

заявки сведений и выражаю свое согласие на передачу и обработку моих

персональных данных в соответствие с законодательством Российской

Федерации.

     Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на _ л в 1

экз.

     В случае включения ____________________________________________

                               (полное наименование заявителя)

в Реестр получателей субсидий и получения для подписания двух

экземпляров Соглашения обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня их

получения, подписать и представить Соглашение в структурное

подразделение органа местного самоуправления или в МФЦ.

     Непредставление________________________________________________

                                (полное наименование заявителя)

подписанного экземпляра Соглашения в установленный срок подтверждает

отказ от заключения Соглашения и отсутствие претензий по поводу

невыплаты субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи с уменьшением и

(или) недостаточностью средств, предусмотренных областным бюджетом,

__________________________________________ претензий не имеет/имеет.

      (полное наименование заявителя)

     Обязательно отметить:

     - выдачу Соглашения или уведомления об отказе в предоставлении

субсидии осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

/-\

\-/ - Структурное подразделение органов местного самоуправления,

осуществляющее функции управления в сфере сельского хозяйства

/-\

\-/ - МФЦ по месту обращения

/-\

\-/ - посредством ЕПГУ

__________________/______________________/__________________________

    (должность)    (подпись руководителя)           (Ф.И.О)

     М.П. (при наличии)

     "___" ____________20____года