Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 15 апреля 2019 г. N 277

                                             Директору Департамента

                                             имущественно-земельных

                                                   отношений города

                                                    Ростова-на-Дону

                                Заявление

                   о предоставлении земельного участка

                     в аренду без проведения торгов

___________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или ФИО физического лица)

ИНН _____________________ СНИЛС ____________________.

Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя): ________________,

серия_______ номер ____________ дата выдачи ______________________,

выдан ____________________________________________________________.

Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

серия _________ номер _______________, дата выдачи________________,

выдано ___________________________________________________________,

                  (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических

лиц, дата выдачи ________________________,

выдан ____________________________________________________________.

                       (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОГРНИП) _____________________________.

В лице ___________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________,

                                  (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _________________________________________,

                                         (при наличии)

телефон представителя заявителя __________________________________.

                                         (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) _________________

Место жительства заявителя (для физического лица) _________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с

заявителем _______________________________________________________.

Прошу предоставить земельный участок в аренду сроком на ___________

______________________________________________________________ лет,

     (указывается срок аренды в соответствии с пунктом 8

    статьи 39.8 Земельного кодекса Российской Федерации)

1. Основание предоставления земельного участка без проведения

торгов ____________________________________________________________

       (указывается основание предоставления земельного участка без

   проведения торгов из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.6

                      Земельного кодекса Российской Федерации)

2. Сведения о земельном участке:

2.1. Площадь _____________кв. м.

2.2. Кадастровый номер __________________.

2.3. Адрес: _________________________________________.

2.4. Разрешенное использование ___________________________________.

2.5. Цель использования __________________________________________.

2.6. Ограничения использования и обременения земельного участка

__________________________________________________________________.

2.7. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для

государственных или муниципальных нужд (в случае, если земельный

участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для

государственных и муниципальных нужд) ____________________________.

2.8. Реквизиты решения об утверждении документа

территориального планирования и (или) проекта планировки территории

(в случае, если земельный участок предоставляется для размещения

объектов, предусмотренных этим документом и (или) этим проектом) __

__________________________________________________________________.

2.9. Реквизиты решения о предварительном согласовании

предоставления земельного участка (в случае, если испрашиваемый

земельный участок образовывался или его границы уточнялись на

основании данного решения) _______________________________________.

3. Указанный в заявлении земельный участок планируется для

реализации инвестиционного проекта с объемом капитальных вложений не

менее десяти миллионов рублей, что подтверждается прилагаемыми к

заявлению документами ____________________________________________.

(да/нет)

4. Иные сведения: ________________________________________________.

Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги выдается (направляется)

заявителю (представителю заявителя) в виде бумажного документа

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

Заявитель: ___________________________________________ _____________

             (ФИО заявителя (представителя заявителя)) (подпись)

"____" _______________20____ года

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги _________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются*

* При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

И.о. начальника управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

О.В. Подлепенец