Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление субсидий
сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию
части стоимости агрохимического обследования пашни"

                                          Главе администрации

                                      _____________________________

                                      (наименование муниципального

                                               образования

                                      _____________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________

(полное наименование заявителя, название муниципального образования)

     ОГРН ____________________ дата присвоения ОГРН ________________

           (кроме граждан, ведущих личное подсобное хозяйство)

     Паспорт серия ____ N_______кем и когда выдан __________________

     Дата рождения _________________________________________________

                         (для индивидуальных предпринимателей)

     ИНН __________________ КПП (при наличии) ______________________

     Расчетный счет N _________________ в __________________________

     БИК _________ Корреспондентский счет N ________________________

     Юридический адрес _____________________________________________

     Почтовый адрес (место нахождения)______________________________

     Место осуществления производственной деятельности

____________________________________________________________________

       (регион, муниципальное образование, населенный пункт)

____________________________________________________________________

Телефон (____)_____________ Факс ____________ E-mail _______________

     Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон) __________________

     Прошу предоставить субсидию на компенсацию части стоимости

агрохимического обследования пашни в соответствии с постановлением

___________________ от __________ N ________________________________

               (заполняется структурным подразделением)

"Об утверждении Положения о порядке и условиях предоставления

субсидий сельскохозяйственным товаропроизводителям на компенсацию

части стоимости агрохимического обследования пашни" (далее -

Порядок) в размере _______________________________ рублей __ копеек.

     Настоящим подтверждаю, что ____________________________________

                                      (наименование заявителя)

является сельскохозяйственным товаропроизводителем, который по

состоянию на дату не ранее 30 календарных дней, предшествующих дате

подачи заявки не является:

     иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим

лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия

иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством

финансов Российской Федерации перечень государств и территорий,

предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не

предусматривающих раскрытия и предоставления информации при

проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     лицом, имеющим просроченную задолженность по возврату в

областной и (или) местный бюджеты субсидий и иную просроченную

задолженность перед областным и (или) местным бюджетами, в том числе

по судебным актам и исполнительным производствам;

     лицом, осуществляющим производственную деятельность не на

территории соответствующего муниципального образования Ростовской

области;

     Подтверждаю, что по состоянию на дату не ранее 30 календарных

дней, предшествующих дате подачи заявки, не являюсь получателем

средств из местного и (или) областного бюджетов, из которого (ых)

планируется предоставление субсидии в соответствии с муниципальным

правовым актом и (или) правовым актом Правительства Ростовской

области и не планирую получать субсидию на основании иных

муниципальных нормативных правовых актов и (или) иных нормативных

правовых актов Правительства Ростовской области на компенсацию части

стоимости агрохимического обследования пашни.

     Настоящим гарантирую достоверность представленных в составе

заявки сведений.

     Опись документов, предусмотренных Порядком, прилагаю на ____ л.

в 1 экз.

     В случае включения ____________________________________________

                                   (наименование заявителя)

в Реестр получателей субсидий и получения для подписания двух

экземпляров Соглашения обязуюсь в течение 3 рабочих дней со дня их

получения подписать и представить Соглашение в структурное

подразделение органа местного самоуправления или в МФЦ (в случае

обращения за получением услуги в МФЦ).

     Непредставление _______________________________________________

                                   (наименование заявителя)

подписанного экземпляра Соглашения в установленный срок подтверждает

отказ от заключения Соглашения и отсутствие претензий по поводу

невыплаты субсидии.

     В случае неполной выплаты субсидии в связи с уменьшением и

(или) недостаточностью средств, предусмотренных местным бюджетом,

__________________________________________ претензий имеет/не имеет.

      (наименование заявителя)                (нужное подчеркнуть)

     Обязательно отметить:

     выдачу Соглашения или уведомления об отказе в предоставлении

субсидии осуществить:

     (выбранное отметить знаком: V)

/--\

\--/ - структурное подразделение органа местного самоуправления,

ответственное за предоставление услуги;

/--\

\--/ - МФЦ по месту обращения (возможно только при подаче заявления

и документов в МФЦ);

/--\

\--/ - посредством ЕПГУ.

     (*) Заполняется ИП главами КФХ

_____________________ ___________________________ _________________

     (должность)          (подпись руководителя)      (Ф.И.О.)

                     М.П. (при наличии)

       "___" ______ 20_ года