Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 30.04.2019 г. N 346

                                            Директору Департамента

                                            имущественно-земельных

                                               отношений города

                                               Ростова-на-Дону

                              Заявление

     о выдаче согласия на залог права аренды земельного участка

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________,

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия_________ номер ________________ дата выдачи ____________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрации

 юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица/

индивидуального предпринимателя:

     серия______ номер ________________ дата выдачи________________,

     выдано________________________________________________________,

                     (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц/

Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей,

дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                     (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП)_____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании _____________________________________

                                 (доверенности, устава или др.)

     тел. (факс) заявителя (при наличии)____________________________

     тел. представителя заявителя (при наличии)_____________________

     адрес регистрации заявителя __________________________________,

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу подготовить письмо о согласии на залог права аренды

земельного участка по договору аренды N ________ от _____20 ___года.

     Для оформления кредитного договора_____________________________

                                       (указать наименование банка)

     Сведения о земельном участке:

     1. Кадастровый номер ____________________.

     2. Адрес г. Ростов-на-Дону ___________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов.

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель:___________________________________________ ______________

         (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

"____" ______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин