Приложение N 1. Заявление на получение разрешения на использование земель или земельного участка без предоставления земельных участков и установления сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или
земельных участков без предоставления земельных
участков и установления сервитута"

                                 Главному архитектору - директору

                                 департамента архитектуры,

                                 градостроительства и

                                 территориального развития ______ФИО

                                 От кого:___________________________

                                 ___________________________________

                                  (Ф.И.О. заявителя; наименование

                                организации, должность руководителя)

                                 адрес: ____________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                      ИНН (в отношении случаев,

                                     определенных Постановлением

                                      Правительства Российской

                                           Федерации N 1300);

                                 Контактный телефон ________________

                                 E-mail ____________________________

                                Заявление

     Прошу Вас выдать разрешение на использование земель или

земельных участков без предоставления земельных участков и

установления сервитута для _________________________________________

                           (наименование планируемого к размещению

                               объекта, вид которого определен

                          Постановлением Правительства РФ N 1300,

                            либо предполагаемые цели использования

                         земель или земельного участка, в отношении

                            случаев, определенных подпунктами 1 - 4

                        пункта 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

адресные ориентиры земель или земельного участка ___________________

кадастровый номер участка (при наличии) ____________________________

площадь участка ____________________________________________________

срок использования _________________________________________________

   предполагаемый - в отношении случаев, определенных Постановлением

  Правительства РФ N 1300, либо - в пределах сроков, установленных

      пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ

информация о технических условиях и договоре о подключении к сетям

инженерно-технического обеспечения (при её наличии) ________________

____________________________________________________________________

      в отношении п. 1, 2, 3, 5, 6, 7, 11, 12(линейные объекты),

           определенных Постановлением Правительства РФ N 1300

результат предоставления услуги получить следующим способом:

/-\

\-/ в МАУ "МФЦ г. Шахты"

/-\

\-/ почтой

Дата "______"______20___г.            Подпись ______________________