Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений и выдача документов о согласовании
переустройства и (или) перепланировки
помещения в многоквартирном доме"

                       В Администрацию г. Шахты

     (наименование органа местного самоуправления муниципального

                              образования)

                               Заявление

        о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _________________________________________________________________

   (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

      собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из

собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

     Паспорт серия _____ N ___________ выдан _______________________

____________________________________________________________________

     Тел. __________________________________________________________

     ФИО представителя, реквизиты доверенности представителя (в

случае, если заявление подано представителем) ______________________

____________________________________________________________________

     Наименование, ОПФ юридического лица ___________________________

     Адрес местонахождения _________________________________________

     Тел.___________________________________________________________

     ФИО представителя, реквизиты документа, удостоверяющего

полномочия _________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Место нахождения жилого помещения: ____________________________

                                  (указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________

       дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Прошу разрешить _______________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _________________________

                                             (права собственности,

___________________________________________________________________,

     договора найма, договора аренды - нужное указать) согласно

прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

                     перепланировки жилого помещения)

     Срок производства ремонтно-строительных работ - с

"___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ - с _________ по

_______ часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ________ ____

N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись (*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ____________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документ на

переустраиваемое и (или) перепланируемое_____________________ на ___

листах;

     жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

заверенная копия)

     2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого и (или)

перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории

и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

     6) иные документы:____________________________________________.

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. ___________________ _________________________

     (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"__" _________ 20__ г. ___________________ _________________________

     (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

     Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления __________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г.

                                            N ______________________

     Расписку получил "___" ____________ 20__ г.

                         __________________________

                              (подпись заявителя)

_______________________________________

             (должность,

_______________________________________         ____________________

 Ф.И.О. должностного лица, принявшего                (подпись)

              заявление)

                         В Администрацию г. Шахты

     (наименование органа местного самоуправления муниципального

                                образования)

                                 Заявление

               о переустройстве и (или) перепланировке

             помещения (нежилого) в многоквартирном доме

     от ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (указывается собственник, либо арендатор помещения, либо

 собственники помещения, находящегося в общей собственности двух и

более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не

   уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

     Паспорт серия _______ N ___________ выдан _____________________

____________________________________________________________________

     Тел. __________________________________________________________

     ФИО представителя, реквизиты доверенности представителя (в

случае, если заявление подано представителем) ______________________

____________________________________________________________________

     Наименование, ОПФ юридического лица ___________________________

     Адрес местонахождения _________________________________________

     Тел.___________________________________________________________

     ФИО представителя, реквизиты документа, удостоверяющего

полномочия__________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Место нахождения помещения: ___________________________________

                                 (указывается полный адрес: субъект

____________________________________________________________________

  Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

____________________________________________________________________

       дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) помещения: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Прошу разрешить _______________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                               и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании ________________________________

                                     (права собственности, договора

                                          аренды - нужное указать)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

       согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном

                                     доме)

     Срок производства ремонтно-строительных работ - с

"___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ - с _________ по

_______ часов в рабочие дни.

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с

проектом (проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения

ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного

самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;      осуществить работы в

установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения

работ.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ____________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или) перепланируемое_____________________ на ___

листах;

     помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная

копия)

     2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого и (или)

перепланируемого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории

и культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме (представляется в

случаях, если такое помещение или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на __ листах;

     5) иные документы: ___________________________________________.

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _________ 20__ г. _________________ ___________________________

       (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

"__" _________ 20__ г. _________________ ___________________________

       (дата)         (подпись заявителя)    (расшифровка подписи

                                                    заявителя)

     Документы представлены на приеме "___" ____________ 20__ г.

     Входящий номер регистрации заявления __________________________

     Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20__ г.

                                            N ______________________

     Расписку получил "___" ____________ 20__ г.

                            __________________________

                                (подпись заявителя)

______________________________________________

                     (должность,

_______________________________________________ ____________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)        (подпись)