Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 16.05.2019 г. N 376

                                           Директору Департамента

                                           имущественно-земельных

                                              отношений города

                                               Ростова-на-Дону

                                 Заявление

         об отказе от права постоянного (бессрочного) пользования

                            земельным участком

____________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)

     ИНН ___________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

(представителя заявителя):________________,

     серия_______ номер ________________ дата выдачи ______________,

     выдан ________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий государственную регистрацию

юридического лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия_________ номер _____________ дата выдачи________________,

     выдано________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или лист записи Единого государственного реестра юридических лиц,

дата выдачи________________________,

     выдан ________________________________________________________.

                     (полное наименование налогового органа)

     ОГРН _____________________________.

     В лице _______________________________________________________,

     действующего на основании ____________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя _____________________________________,

                                            (при наличии)

     телефон представителя заявителя ______________________________,

                                             (при наличии)

     адрес местонахождения юридического лица_______________________,

     юридический адрес (для юридических лиц)_______________________,

     адрес места жительства (регистрации) заявителя _______________,

     почтовый адрес и (или) адрес электронной почты________________.

     Прошу Вас прекратить право постоянного (бессрочного)

пользования земельным участком для (под)___________________________,

     предоставленного на основании _________________________________

             (правовой акт исполнительного органа государственной

                   власти или органа местного самоуправления)

     1. Сведения о земельном участке

     1.1. Площадь _______________(кв. м).

     1.2. Кадастровый N __________________.

     1.3. Адрес: г. Ростов-на-Дону ________________________________.

     2. Сведения о здании, сооружении, находящемся на земельном

участке:

     2.1. Объект права (наименование, литер, номера комнат)________.

     2.2. Площадь_____________(кв. м).

     2.3. Кадастровый N __________________.

     2.4. Адрес: г. Ростов-на-Дону ________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     В случае указания в заявлении способа направления результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному

способу результат муниципальной услуги по выбору заявителя может

быть выдан (направлен) заявителю (представителю заявителя) в виде

бумажного документа (напротив необходимого пункта поставить значок

V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по месту сдачи

документов;

/-\

\-/ - предоставление в виде бумажного документа не требуется.

     Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого

мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а

также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в

рамках предоставления муниципальной услуги), в том числе в

автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе, в

целях предоставления муниципальной услуги __________________________

Заявитель:_____________________________________________ ____________

           (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

"___" _____________ 20__ года

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов

направляются в адрес ДИЗО почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

П.П. Волошин