Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Выдача акта
освидетельствования проведения основных работ по
строительству (реконструкции) объектов индивидуального
жилищного строительства, выполняемых с привлечением
средств материнского (семейного) капитала"

                                 Главе Администрации города Шахты

                                 от ________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                 зарегистрированного (ой) по адресу:

                                 __________________________________

                                 паспорт серия _______N____________

                                 выдан ____________________________

                                 контактный телефон _______________

                                 Заявление

     Прошу выдать акт освидетельствования проведения основных работ

по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

строительства, выполняемых с привлечением средств материнского

(семейного) капитала, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                    (адрес места нахождения объекта)

     Строительство (реконструкция) осуществлена на основании

разрешения _________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (указать N и дату разрешения на строительство (реконструкцию),

               наименование органа выдавшего разрешение)

"___" ___________ 20__ г.         __________________________________

                                 (подпись лица, подавшего заявление)

     Заявление принял

___________________________________ ________________________________

(должность лица, уполномоченного         (подпись лица, принявшего

на прием заявления и документов)                 заявление)

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

     - в МФЦ;

     - почтой