Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуг "Выдача разрешения на
строительство (в том числе внесение изменений в
разрешение на строительство и продление срока
действия разрешения на строительство)"

                              Главе Администрации города Шахты

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                                       (Ф.И.О. - для граждан,

                                полное наименование - для юр. лиц)

                              зарегистрированного (ой) по адресу:

                              ______________________________________

                              паспорт: серия _______ N ____________,

                              выдан _______________________________,

                              контактный телефон____________________

                              адрес электронной почты ______________

                              ИНН __________________________________

                              Заявление

     Прошу выдать:

Отметка	Основание подачи заявления
	Разрешение на строительство объекта капитального строительства
	Разрешение на реконструкцию объекта капитального строительства
	Разрешение на работы по сохранению объекта культурного наследия, затрагивающие конструктивные и другие характеристики надежности и безопасности такого объекта
	Разрешение на строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Разрешение на реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)

     Прошу:

Отметка	Основание подачи заявления
	Внесение изменений в разрешение на строительство (в связи с продлением срока действия такого разрешения)

объекта капитального строительства

____________________________________________________________________

           (наименование объекта строительства, реконструкции)

на земельном участке по адресу:_____________________________________

                                  (адрес места нахождения объекта)

"___" ___________ 20___ г.     _____________________________________

                                (подпись лица, подавшего заявление)

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ в МФЦ;

/-\

\-/ через ЕПГУ.